Diphyllobothrium latum during Colonoscopy

A 46-year-old woman presented with a history of 3 days of pruritus in the anal area and 1 day of excretion of tapelike materials. During the year before presentation, she had reported intermittent colicky abdominal pain and loose stool, which had been attributed to irritable bowel syndrome. Laboratory evaluation was unremarkable, with no evidence of anemia. Colonoscopy revealed a long, moving tapeworm, Diphyllobothrium latum, located in the terminal ileum and extending to the sigmoid colon. D. latum is a fish tapeworm that can infect humans after they consume infected undercooked or raw fish. The patient had a history of eating raw fish and recalled eating raw trout most recently 2 months before presentation. She was treated with a single dose of praziquantel. After administration, the abdominal pain resolved, but she continued to have intermittent loose stool.

Skin Redundancy after Massive Weight Loss

A 30-year-old man presented at our plastic-surgery clinic to request body contouring after massive weight loss (Panels A and B; inset shows patient before weight loss). Two years earlier, the patient had undergone an open gastric bypass for morbid obesity, and he subsequently lost 418 lb (190 kg) (from 647 to 229 lb [294 to 104 kg]) and had a decrease in waist size from 84 to 48 in. Although the procedure cured his hypertension, he had recurrent rashes and skin breakdown of the residual abdominal pannus. In addition, he continued to have difficulty ambulating and could not urinate while standing or have sexual intercourse. These symptoms were cured by body-contouring surgery (Panels C and D), after which he weighed 204 lb (93 kg) and had a waist size of 38 in.

The rising prevalence of gastric-bypass procedures for morbid obesity has created a rapidly growing area of plastic surgery for body contouring after massive weight loss. After gastric-bypass surgery, patients commonly have rashes, skin breakdown, and psychological complications because of skin redundancy. Consequently, these patients often consult a plastic surgeon about undergoing abdominoplasty, mastopexy, brachioplasty, or thigh lifts to improve their functional problems as well as their appearance.

De Garengeot's Hernia

An 83-year-old woman presented with a 1-week history of an enlarging, painful bulge in the right groin. Examination of the abdomen revealed a diffusely tender and erythematous right-groin mass extending to the right labium (Panel A). The examination was otherwise unremarkable. On exploration of the right groin, an abscess was found and drained, and necrotic tissue was observed within the femoral canal. An infraumbilical abdominal incision was made. The appendix, with a necrotic distal portion (Panel B), was found within the femoral canal. The presence of a vermiform appendix in a femoral hernia sac, termed de Garengeot's hernia, was first described in 1731, which was 5 years before the first reported appendectomy. De Garengeot's hernia is often misdiagnosed as an incarcerated or strangulated femoral hernia. It is distinct from Amyand's hernia, in which the appendix is within an inguinal hernia sac. In this case, we performed an open appendectomy, and the hernia was primarily closed. Full wound closure was noted during a follow-up visit.

Geographic Tongue

A 61-year-old man was referred for treatment of painless white lesions on his tongue that had appeared 1 month earlier. He had been treated with topical and systemic antifungal drugs for presumed oral candidiasis, but the lesions remained unchanged. The patient reported that a similar episode 1 year earlier had resolved spontaneously. Lingual examination revealed multiple erythematous patches with an annular, well-demarcated white border. A diagnosis of geographic tongue was made. Geographic tongue (benign migratory glossitis) is a benign inflammatory condition that affects approximately 2% of the world's population. The classic manifestation is a maplike distribution of erythema caused by atrophy of the filiform papillae of the tongue, surrounded by a white hyperkeratotic rim. The lesions typically resolve spontaneously without sequelae but can develop quickly in other areas of the tongue.

Hydropneumothorax

A 47-year-old man with a history of cirrhosis associated with alcohol abuse presented with a 2-day history of shortness of breath. Before this symptom developed, he had been treated with repeated thoracentesis of the right side for cirrhosis-associated hydrothorax. On pulmonary examination, breath sounds were absent on the right side, and a succussion splash was audible in the right upper chest when the patient was gently shaken. Chest radiography showed hydropneumothorax with a collapsed right lung and an adjacent thoracic air–liquid level, which was probably the result of repeated thoracentesis. The patient was treated with chest-tube placement and diuretics. An analysis of the pleural effusion revealed transudative fluid without evidence of infection or cancer. The chest drain was removed 1 week later, after reexpansion of the lung.

Cutaneous Larva Migrain

A 42-year-old man presented with a 1-week history of intensely pruritic eruption on the dorsum of his right foot. He had gone for a barefoot stroll on the beach a few days before the onset of the rash. The lesion progressed daily, despite the application of antibacterial lotion to the eruption. The physical examination revealed serpiginous, erythematous raised tracts with bulla formation, findings that are clinically diagnostic of cutaneous larva migrans (Panel A). Cutaneous larva migrans is caused by the migration of hookworm larvae in human skin. It is most commonly caused by the hookworm that infects dogs and cats. The parasite's eggs are passed from animal feces into warm, moist soil or sand, where the larvae hatch. Transmission occurs when skin comes in direct contact with contaminated soil or sand. In humans, the larvae are unable to penetrate the basement membrane to invade the dermis, so disease remains limited to the epidermis. Cutaneous larva migrans is self-limited, though effective anthelmintic treatment (with thiabendazole, albendazole, mebendazole, or ivermectin) can diminish symptoms and shorten the duration of disease. Proper footwear is the key to preventing this condition. Two weeks after a course of albendazole, the patient's lesions showed signs of healing, with areas of desquamation and hyperpigmentation (Panel B).

All About Leptospirosis

LEPTOSPIROSIS

A. Definisi
Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh suatu mikrorganisme Leptopsiro interogans. Penyakit ini memiliki manifestasi klinik dari bentuk yang ringan dengan gejala sakit kepala dan mialigia seperti influenza hingga bentuk berat dengan gejala ikterus, disfungsi ginjal dan diathesis hemorrhagic. Penyakit ini pertama kali ditemukan ole Weil pada tahun 1886, oleh karena itu, bentuk berat penyakit ini dikenal dengan Weil’s disease. Penyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti mud fever, slime fever, swamp fever, dan sebagainya. 1,2,3


B. Etiologi
Leptospira disebabkan oleh genus leptospira, family leptospiraceae yang merupakan suatu mikroorganisme spirachaeta. Ciri khas mikroroganisme ini adalah bergelung, tipis, motilitas tinggi yang panjangnya 5-15 um, dengan spiral halus lebarnya 0,1-0,2 um, salah satu ujungnya membengkak membentuk suatu kait, memiliki dua buah periplasmic flagella yang dapat membuat terowongan menginfeksi jaringan. Spiroceta ini begitu halus sehingga dalam mikroskop lapangan gelap hanya dapat dilihat sebagai rantai kokus kecil-kecil. Dengan pemeriksaan lapang redup pada mikroskop biasa morfologi leptospira secara umum dapat dilihat. Untuk mengamati lebih jelas gerakan leptospira digunakan mikroskop lapang gelap. Leptospira membutuhkan media dan kondisi yang khusus untuk tumbuh. Dengan medium flethcer’s dapat tumbuh dengan baik sebagai obligat anaerob.1,2

Secara sederhana genus leptospira terdiri atas dua species yaitu L.interogans yang pathogen dan L. biflexa yang non pathogen. L. interrogans dibagi menjadi beberapa serogroup dan serogroup ini dibagi menjadi beberapa serovar menurut komposisi antigennya. Saat ini telah ditemukan 23 serogroup yang dibagi menjadi 250 serovar. Beberapa serogroup yang penting adalah icterohemorrhagiae,canicola, pomona, australis, grippotyphosa, hyos, dan sejroe. 2,3


C. Epidemiologi
Leptospirosis tersebar hampur diseluruh benua kecuali benua Amerika, namun penyebaran paling banyak terdapat di daerah tropis. Leptospirosis bisa terdapat dalam binatang piaraan seperti anjing, babi, kuda, lembu, kucing. Dalam tubuh binatang tersebut, Leptospirosis hidup dalam ginjal atau air kencingnya. Tikus merupakan vector utama dari Leptospira icterohaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia. Dalam tubuh tikus, leptospira akan menetap dan membentuk koloni serta berkembang biak didalam epitel tubulus ginjal tikus dan terus menerus ikut mengalir dalam filtrat urine. Penyakit ini bersifat musiman, didaerah beriklim sedang masa puncak insiden dijumpai pada musim panas dan musim gugur karena temperature adalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup leptopsira. Sedangkan di daerah tropis insiden tertinggi terjadi selama musim hujan.1

Leptospira mengenai paling banyak mamalia seperti landak, tikus, kelinci, tupai, musang dan sebagainya. Binatang pengerat terutama tikus merupakan reservoir paling banyak. Leptospira membentuk hubungan simbiosis dengan pejamunya dan dapat menetap dalam tubulus renalis selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Beberapa reservoir berhubungan dengan binatang tertentu seperti L. icterohaemoragiae dengan tikus, L. hardjo dengan sapi, L. canicola dengan anjing dan L. pomona dengan babi. 1,2

Di Indonesia Leptospira ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DIY, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Barat dan Kalimantan Timur. Salah satu kendala dalam penanganan leptospira adalah kesulitan dalam melakukan diagnostic awal. Diagnostic pasti dengan ditegakkan dengan ditemukannya leptospira dalam urin atau hasil serologi positif. Untuk dapat berkembang biak, leptospira memerlukan lingkungan optimal serta tergantung pada suhu yang lembab, hangat, dimana lokasi ini ditemukan didaerah tropis.1,

Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air atau tanah, lumpur yang telah terkontaminasi oleh urin binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika terdapat luka pada kulit ataupun selaput lender. Air genangan dapat memanikan peranan dalam proses penularan penyakit. Kadang-kadang penyakit ini terjadi akibat gigitan binatang yang sebelumnya terinfeksi leptospira. Transmisi dari manusia ke manusia paling jarang terjadi. Orang-orang yang memiliki faktor resiko penularan leptospira adalah pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, dokter hewan. 2

D. Patofisiologi
Leptospira masuk kedalam tubuh manusia melalui kulit dan membrane mukosa yang terluka kemudian masuk kedalam aliran darah dan berkembang khususnya pada konjungtiva dan batas oro-nasofaring. Kemudian terjadi respon imun seluler dan humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibody spesifik. Leptospira dapat bertahan sampai ke ginjal dan sampai ke tubulus konvoluntus sehingga dapat berkembang biak di ginjal. Leptospira dapat mencapai ke pembuluh darah dan jaringan sehingga dapat diisolasi dalam darah dan LCS pada hari ke 4-10 dari perjalanan penyakit. Pada pemeriksaan LCS ditemukan pleocitosis. Pada infiltrasi pembuluh darah dapat merusak pembuluh darah yang dapat menyebabkan vasculitis dengan terjadi kebocoran dan ekstravasasi darah sehingga terjadi perdarahan. Setelah terjadi proses imun leptospira dapat lenyap dari darah setelah terbentuk agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Dalam perjalana pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena kerusakan pada endotel kapiler. Organ-organ yang sering terkena leptospira adalah sebagai berikut :1.2.3.4,5

Ginjal. Nefritis Interstisial dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi yang dapat terjadi tanpa disertai gangguan fungsi ginjal. Sedangkan jika terjadi gagal ginjal akibat nekrosis tubular akut.

Hati. Pada organ hati terjadi nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel Kupfer.

Jantung. Kelainan miokradium dapat fokal ataupun difus berupa interstisial edema dengan infiltrasi sel mononuclear dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal dan juga endokarditis.

Otot rangka. Pada otot rangka terjadi nekrosis, vakuolisasi dan kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan oleh invasi langsung leptospira.

Mata. Leptospira dapat masuk ke uvea anterior yang dapat menyebabkan uveitis anterior pada saat fase leptospiremia.

Pembuluh darah. Bakteri yang menempel pada dinding pembuluh darah dapat terjadi vaskulitis dengan manifetasi perdarahan termasuk pada mukosa, organ-organ visceral dan perdarahan bawah kulit.

Susunan Saraf Pusat (SSP). Manifestasi masuknya bakteri ke dalam LCS adalah meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon antibodi, bukan pada saat masuk ke LCS. Terjadi penebalan meninges dengan peningkatan sel mononuclear arakhnoid. Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya paling sering disebabkan oleh L.canicola.

Weil Disease
Weil disease merupakan leptopsirosis yang berat ditandai dengan ikterus biasanya disertai dengan perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe continue. Serotype leptospira yang menyebabkan weil disease adalah serotype icterohaemorrhagica. Gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal, hepatic dan disfungsi vascular.1

E. GAMBARAN KLNINIS
Masa inkubasi 2-26 hari, dengan manifestasi klinis dibagi menjadi 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia dan fase imun.1,2

Fase Leptopsiremia
Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan srebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di bagian frontal, rasa sakit yang hebat terutama pada paha, betis dan pinggang disertai dengan nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesia kulit, demam tinggi yang disertai mengigil, juga didapati mual muntah disertai mencret, bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran. Pada hari keempat dapat disertai dengan konjungtiva suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash berbentuk macular, makulopapular atau urtikaria. Kadang dapat dijumpai hepatosplenomegali dan limfadenopati. Fase ini berlangsung selama 4-7 hari.1,2,5

Fase Imun
Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40oC disertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit menyeluruh diotot-otot leher terutama diotot bagian betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia dan ikterik. Perdarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, pupura, petechiae, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifetasi perdarahan yang paling sering. Conjunctiva injection dan conjunctiva suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomosis untuk leptospirosis. Pada sekitar 50% pasien dapat terjadi meningitis. Pada fase ini leptospira dapat dijumpai dalam urin. Gambaran perjalanan penyakit leptospirosis dapat dilihat pada gambar dibawah ini.1,2,5

F. DIAGNOSIS
Pada anamnesis, penting diketahui tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok resiko tinggi. Gejala dan keluhan didapati demam muncul mendadak, sakit kepala bagian frontal, nyeri otot, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik didapati demam, bradikardia, nyeri tekan dan hepatomegali. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin biasanya dijumpai leukositosis, pada pemeriksaan urin dijumpai protein urin, leukosituria. Diagnose pasti dengan kultur dan serologi.1,4

Kultur
Dengan mengambil specimen dari darah dan LCS segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil specimen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotic. Kultur urin diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. 1,4

Serologi
Pemeriksaan untuk mendeteksi leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR), silver stain atau fluorescent antibody stain, dan mikroskop lapangan gelap. 3,4

G. PENGOBATAN
Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada leptospirosis. Pemberian antobiotik harus dimulai secepat mungkin, bias any pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Berikut golongan antibiotic yang dapat diberika pada pasien leptospirosis :1
Indikasi Regimen Dosis
Leptospirosis ringan Doksisiklin 2 x 100 mg
Ampisilin 4 x 500-750 mg
Amoksisilin 4 x 500 mg
Leptospirosis sedang/berat Penisilin G 1,5 juta unit/ 6 jam
Ampisilin 1 gram/ 6 jam
Amoksisilin 1 gram/ 6 jam
Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg/ minggu

Sampai saat ini penisilin masih menjadi pilihan utama, namun perlu diingat bahwa antibiotic bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase leptospiremia). Pada pemberian penisilin dapat timbul reaksi Jarisch-Herxheimer 4 sampai 6 jam setelah pemberian intravena yang menunjukkan adanya aktivitas anti leptospira. Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. Kesimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur sebagaimana pada penaggulangan gagal ginjal secara umum. Jika terjadi azotemia berat dapat dilakukan dialisa.1

H. PROGNOSIS
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur dibawah 30 tahun. Pada usia lanjut mencapai 30-40%.1

I. PENCEGAHAN
Pencegahan leptospira khususnya didaerah tropis sangat sulit karena banyaknya hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang memiliki resiko tinggi untuk tertular laptospirosis harus diberikan perlindungan khusus yang dapat melindungi dari kontak dengan bahan-bahan yang terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu dikatakan bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis bagi mereka yang resiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat.4

J. KESIMPULAN
Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. Gejala klinis yang timbul mulai dari yang ringan sampai yang berat bahkan kematian bila terlambat dalam pengobatan. Diagnosa dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan dini terhadap mereka yang terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis.1,2,3,4,5

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, 2005, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, FK UI. Jakarta. Hal 1845-1848.
2. Hauser, Kasper et al, 2005, Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 editions, Mc Graw Hill. New York. Page 988-990.
3. Kayser, et al, 2005, Medical Microbiology, thieme. Page 328-330.
4. Sandra, Gompf, 2008, Leptospirosis, last up date August, 11, 2008. Download from www.emedicine.com/leptospirosis.html.
5. Human Leptospirosis : Guidance for Diagnosis, Surveillans and Control. WHO and International Leptospirosis Society 2003.

Case 2 : Observasi Ikterik

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Hn
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jambanan, Sidoharjo Sragen
Nomor RM : 290478
Tanggal masuk : 27 Juli 2009


II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 13.30, dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan Umum : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam selama dua hari, saat demam pasien mengalami kejang, keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah lebih dari tiga kali, pasien mengeluh pinggang sakit dan sakit kepala cekot-cekot. Pasien mengalami BAB cair lebih dari 5 kali, perut terasa perih, BAK seperti teh. Keluhan tersebut kemudian diperiksakan ke dokter dan diberi obat-obatan oleh dokter namun pasien langsung lemas. Karena keluhan tidak kunjung membaik, oleh keluarga, pasien dibawa ke IGD RSUD Sragen.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : deman (+), pusing cekot-cekot(+)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), mual dan muntah > 3 kali (+), diare > 5 kali (-)
Sistem Urogenital : BAK seperti teh
Sistem Muskuloskeletal : bengkak (-), kelemahan anggota gerak (-)

Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat sakit maag
- Riwayat mondok karena SC
- Riwayat kejang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit kejang
Kebiasaan dan lingkungan
- Pasien memiliki kebiasaan minum minuman bersoda dan memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.
- Pasien tidak pernah meminum-minuman yang beralkohol.
- Pasien menggunakan air PDAM untuk kegiatan sehari-hari dirumah.

Resume Anamnesis
Seorang wanita berusia 27 tahun datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan demam dua hari, mual dan muntah, BAB cair lebih dari 5 kali, BAK seperti teh, pasien mengeluh sakit pinggang dan sakit kepala. Pasien menyangkal minum-minuman beralkohol, pasien memiliki kebiasaan membeli makanan di pinggir jalan.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal melati pada tanggal 27 Juli 2009 pukul 14.00 WIB
Status generalis : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

Pemeriksaan vital sign
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 38o C

Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Pemeriksaan leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar limfonodi leher tidak teraba, JVP tidak meningkat.

Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.
Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.

Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk dinding perut datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)
Perkusi : timpani dikeempat kuadaran abdomen.

Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak ada kelemahan anggota gerak.

IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, vital sign didapatkan TD 120/80, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit, suhu 37oC. Pemeriksaan kepala didapatkan sclera ikterik, pemeriksaan thorak tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Hepar dan lien tidak membesar. Pemeriksaan ekstermitas tidak ada kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 28 Juli 2009 adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan Hasil
Satuan Nilai Normal
WBC 11,8 103/ul 4,8-10,8
RBC 4,36 106/ul 4,7-6,1
HGB 12,4 g/dl 14-18
HCT 35,7 % 42-52
MCV 8,9 Fl 80-94
MCH 28,4 Pq 27-31
MCHC 34,7 g/dl 33-37
PLT 268 103/ul 150-450
RDW-CV 17,2 % 11,5-14,5
PDW 10,5 fl 9-13
MPV 8,8 fl 9,2-11,1
P-LCR 17,2 % 15-25
Diff
Neutrofil% 65,6 % 40-74
Limfosit% 18,4 % 19-48
MXD% 16,0 % 4-18
Neutrofil# 7,7 103/ul 1,5-7
Limfosit# 2,2 103/ul 1-3,7
MXD 1,9 103/ul 0-1,2
LEDI/II 10/50 mm/jam 0-15
Golongan Darah A
Glukosa Sewaktu 52
SGOT 62 ul L : <>

Tortuous Varicosities in Chronic Schistosomiasis

A 34-year-old Brazilian man presented with a 24-year history of prominent, progressively dilating superficial veins. The veins of the lower limbs dilated first, gradually becoming discolored and indurated (Panel A). After 5 years, varicosities appeared on the anterior chest and abdominal wall (Panel B). Gynecomastia, splenomegaly, and bilateral varicoceles also developed. Jaundice, spider angiomata, and testicular atrophy were not seen. There was no evidence of liver failure; however, a platelet count of 20,000 per cubic millimeter indicated thrombocytopenia. Duplex Doppler ultrasonography of the abdomen showed periportal fibrosis, splenomegaly, and high portal flow. Esophagogastroduodenoscopy confirmed the presence of esophageal varices. Viable eggs of Schistosoma mansoni were found in stool specimens, which confirmed the diagnosis of intestinal schistosomiasis leading to portal hypertension and splenic sequestration. He was treated with praziquantel and cleared the S. mansoni infection. Despite evidence of profound portal hypertension, he has done well. More than 200 million people worldwide are infected with schistosomes. Of these, approximately 120 million have symptoms and 20 million are severely ill. During the past decade, targeted interventions combining snail control, improved water quality, and the treatment of infected persons have contributed to diminishing the burden of disease.

sourece : www.nejm.com

Case : Arthritis Gout

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Tani
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Banyu urip, RT 14, Sambung Macan
Nomor RM : 280147
Tanggal masuk : 14 Juli 2009

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Juli 2009 pukul 13.30, dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan Umum : Nyeri lutut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutu kanan sejak 4 hari yang lalu, rasa nyeri dirasakan sampai ke tungkai kanan bawah yang menyebabkan pasien tidak dapat berjalan, pasien tidak merasakan demam, pasien juga menyangkal pusing, sesak nafas, nyeri pada perut, BAB dan BAK pasien lancer. Keluhan nyeri pada lutut hanya dirasakan pada lutut sebelah kanan. Keluhan tersebut sudah sering kambuh-kambuhan, setiap kambuh dibawa ke praktek dokter dan keluhan berkurang. Namun saat serangan terakhir keluhan tidak berkurang sehingga dibawa ke RS.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : deman (-), pusing (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-)
Sistem Respirasi : batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (-), mual dan mutah (-), diare (-)
Sistem Urogenital : BAK lancar
Sistem Muskuloskeletal : bengkak pada lutut kanan disertai dengan nyeri, kaki kanan terdapat keterbatasan gerak.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma disangkal
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat Asam urat.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa
Kebiasaan dan lingkungan
Pasien bekerja di kebun. Pasien tidak bekerja mengangkat beban yang berat.

Resume Anamnesis
Seorang pasien laki-laki, usia 60 tahun datang ke IGD RSU Sragen dengan keluhan nyeri pada lutut kanan. Nyeri terasa menjalar hingga tungkai kanan bawah menyebabkan pasien tidak dapat berjalan. Keluhan sudah sering kambuh namun dibawa ke dokter dan disuntik keluhan membaik. Pasien menyangkal adanya trauma dan memiliki riwayat penyakit asam urat.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal melati pada tanggal 14 Juli 2009 pukul 14.00 WIB
Status generalis : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Pemeriksaan vital sign
Tekanan darah : 140/90
Nadi : 72 kali/menit
Respirasi : 23 kali/menit
Suhu : 37o C

Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Pemeriksaan leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar limfonodi leher tidak teraba, JVP tidak meningkat.


Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.
Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.

Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk dinding perut datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltic (+) 18 x/menit
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani dikeempat kuadaran abdomen.

Pemeriksaan Ekstremitas
Pada lutut kanan terlihat pembengkakan dengan keterbatasan gerak pada articulation genue dextra. Daerah tersebut tampak hangat disertai dengan nyeri tekan. Kekuatan otot ekstermitas atas kanan dan kiri 5, ekstermitas bawah kiri 5 dan kanan 1.


IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, vital sign didapatkan TD 140/90, Nadi 72x/menit, Respirasi 23x/menit, suhu 37oC. Pemeriksaan thorak tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Hepar dan lien tidak membesar. Pemeriksaan ekstermitas terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada articulation genue dextra.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan Hasil
Tgl 14/7/09 Hasil
Tgl 16/7/09 Satuan Nilai Normal
WBC 17,9 14,4 103/ul 4,8-10,8
RBC 3,00 3,55 106/ul 4,7-6,1
HGB 8,9 9,0 g/dl 14-18
HCT 24,6 28,0 % 42-52
MCV 82,0 78,9 Fl 80-94
MCH 29,7 25,4 Pq 27-31
MCHC 36,2 32,1 g/dl 33-37
PLT 383 333 103/ul 150-450
RDW-CV 15,5 17,6 % 11,5-14,5
PDW 10,0 10,7 fl 9-13
MPV 8,1 8,7 fl 9,2-11,1
P-LCR 13,2 17,1 % 15-25
Diff
Neutrofil% 84,6 82,8 % 40-74
Limfosit% 7,0 9,4 % 19-48
MXD% 8,4 7,8 % 4-18
Neutrofil# 15,1 11,9 103/ul 1,5-7
Limfosit# 1,3 1,4 103/ul 1-3,7
MXD 1,5 1,1 103/ul 0-1,2
LEDI/II 138/140 mm/jam 0-15
Golongan Darah A
Glukosa Sewaktu 129
SGOT 28 ul L : <>
W : <>
SGPT 23 ul L : <>
W : <>
Ureum 30,2 % 10-50
Creatinin 0,83 % L : 0,6-1,1
>W : 0,5-0,9

Hasil Pemeriksaan Foto Articulatio genue dextra : Tidak ditemukan kelainan pada articulation genue dextra.


Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mengeluhkan nyeri lutut kanan yang menyebabkan keterbatasan gerak. Pasien menyangkan adanya riwayat trauma pada sendi tersebut. Pasien memiliki riwayat asam urat. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan edema pada sendi kanan diserta dengan nyeri tekan, terdapat keterbatasan gerak pada sendi kanan. Hasil pemeriksaan laboraorium ditemukan peningkatan sel darah putih (17,9 x 103 u/l), peningkatan asam urat 13%, dan anemia 8,9 g/dl. Dari hasil ini sebenarnya belum spesifik mengarahkan kepada arthritis gout karena menurut penelitian sekitar 40% pasien gout tidak terdapat peningkatan asam urat. Akan tetapi masih dapat disebabkan oleh arthritis septic karena terjadi peningkatan jumlah sel darah putih (17,9 x 103 u/l) dan pseudogout karena belum dilakukan pemeriksaan aspirasi cairan sendi untuk melihat kristal CPPD (calcium phyrophosphate dehidrogenase) . Hasil pemeriksaan foto rontgen articulation genue tidak ditemukan adanya penyempitan celah sendi, osteofit dan kondrokalsinosis sehingga untuk sementara diagnosis pseudogout dapat disingkirkan sebelum melakukan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat ada tidaknya krital CPPD.

Arthritis Gout
Arthritis gout merupakan penyakit yang terjadi akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler. Pada arthritis gout, gejala yang muncul sama dengan arthritis septic yaitu nyeri pada sendi yang terkena, bengkak kemerahan dan disertai dengan gejala sistemik demam dan kelemaham umum. Namun pada arthritis gout sendi yang sering terkena adalah sendi MTP 1 (Metatarsofalageal 1) yang sering disebut podagra, namun dapat juga terjadi pada sendi-sendi yang lain hanya saja insidensinya rendah. Pada pasien, masih belum dapat diketahui apakah mengarah pada arthritis gout atau arthritis septic jika menilai dari gejala-gejala yang dialami oleh pasien. Untuk dapat memastikannya diperlukan pemeriksaan cairan sendi.
Hasil pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan asam urat sebesar 13%. Namun belum dapat didiagnosa gout. Pada arthritis gout, terjadi deposit krital monosodium urat pada persendian yang terkena. Deposit MSU tersebut dapat mengaktivasi komplemen sehingga terjadi opsonisasi. Aktivasi komplemen tersebut dapat membentuk membrane attack complex yang merupakan komponen akhir proses aktivasi kompleman. Pada arthritis gout berbagai sel yang berperan adalah makrofag, neutrofil sel synovial yang menghasilkan berbagai meditor komiawi yang menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel peradangan.

Untuk dapat menegakkan diagnose, diperlukan pemeriksaan aspirasi cairan sendi untuk dapat mengetahui Kristal MSU dan ada tidaknya bakteri pada cairan sendi. Pada arthritis gout, dengan menemukan Kristal MSU pada tofi merupakan diagnose spesifik. Akan tetapi, tidak semua pasien mempunyai tofi sehingga tes diagnostic ini kurang sensitif.

Arthritis Septik
Arthritis septic merupakan peradangan pada sendi yang dsebabkan oleh infeksi bakteri. Bakteri yang menginfeksi adalah Staphylococcus aereus dengan gejala nyeri sendi yang hebat, bengkak pada sendi, kaku dan terjadi gangguan fungsi. Disamping itu muncul gejala sistemik yaitu demam dan kelemahan umum. Sendi yang sering mengalami arthritis septic adalah sendi lutut dan sendi panggul.

Hasil laboratorium yang menunjukkan adanya peningkatan angka leukosit yang cukup tinggi. Pada arthritis septic bakteri masuk ke celah sendi melalui hematogen dan akan berkembang didalam cairan sendi. Sebagian bakteri akan mati karena mengalami fagositosis oleh synovial lining cells dan sebagian membentuk abses dalam membrane synovial. Bila bakteri mencapai sinovium melalui aliran darah, maka kuman akan berkembang biak dan membentuk abses subsinovial yang akhirnya pecah dan bakteri masuk ke dalam rongga sendi. Produk-produk bakteri akan merangsang synovial mencetuskan TNF alfa dan IL 1 beta yang akan mencetuskan infiltasi sel-sel PMN. Bakteri akan difagosit oleh sel-sel PMN dan komponen bakteri yang membentuk kompleks antigen-antibodi akan mengaktivkan komplemen sehingga terjadi fagositosis. Fagositosis bakteri yang mati oleh sel PMN juga dapat menyebabkan autolysis sel, PMN akan melepaskan enzim lisosom kedalam sendi yang menyebabkan kerusakan synovial, ligament dan rawan sendi. Selain itu, sel PMN juga dapat merangsang metabolisme asam arakhidonat dan melepaskan kolagenase, enzim-enzim proteolitik serta IL 1 sehingga reaksi inflamasi bertambah berat.


Untuk arthritis septic, pemeriksaan yang diperlukan adalah aspirasi cairan sendi yang harus segera dilakukan untuk analisis dengan pengecetan gram dan kultur cairan sendi.



1. Rencana Terapi
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan pemberian Infus RL, Injeksi ceftriakson, injeksi ranitidine, injeksi ketoprefen, tablet alopurinol, tablet B19 dan diet TKTP.

Terapi farmakologi meliputi :
Infus RL 20 tpm
Pemberian infuse RL digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh pasien. Cairan RL pada pasien diberikan 20 tpm.
Injeksi Ceftriakson
Antibiotik yang diberikan pada pasien adalah injeksi ceftriakson 1 ampul. Ceftriakson merupakan antibiotic DOC untuk N. gonnorhoeae dan batang gram negatif.
Injeksi Ketoprofen
Pemberian injeksi ketoprofen untuk menghilangkan nyeri yang dialami pasien. Ketoprofen termasuk dalam golongan obat anti inflamasi non steroid (OAINS), derivat asam propionat. Obat anti inflamasi non steroid merupakan obat yang mempunyai efek antipiretik dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya adalah dengan cara menghambat sintesa prostaglandin, yang merupakan suatu zat yang dapat menyebabkan inflamasi.
Injeksi Ranitidin
Pemberian injeksi ranitidine untuk menekan efek samping pemberian ketoprefen. Ranitidine merupakan golongan antagonis H2 reseptor yang fungsinya untuk mencegah terjadinya nyeri lambung, mual dan muntah. Pada pasien, pemberian ranitidine dimaksudkan untuk mencegah efek samping pemberian OAINS ketoprefen.
Tablet Alopurinol 100 mg
Pemberian Allopurinol 3x100 mg pada pasien untuk menurunkan kadar asam urat. Allopurionol merupakan golongan inhibitor xanthien oxidase yang merupakan enzim yang menghambat sintesis asam urat dari hypoxanthine
Tablet B19
Pada pasien diperlukan pemberian multivitamin untuk dapat mempertahankan daya tahan tubuh. Multivitamin yang digunakan adalah B19


Terapi non farmakologi meliputi
Tirah baring
Progresifitas perjalanan penyakit pasien sangat tinggi. Pada follow up yang dilakukan pada hari pertama masuk RS keluhan yang dirasakan hanya pada lutut kanan, namun pada hari kedua dan ketiga nyeri juga terjadi pada lutut kiri. Oleh karena itu pasien perlu di istirahatkan untuk mengurangi aktifitas sendi lutut.
Diet TKTP
Diet TKTP diperlukan untuk mengatur asupan nutrisi pada pasien khususnya asupan purin pada pasien. Untuk mengontrol kadar asam urat pada pasien perlu dilakukan edukasi menghindari makanan yang mengandung purin seperti belinjo, bayam jeroan-jeroan.
Transfusi darah untuk mengoreksi anemia yang dialami pasien.
Pada pasien juga dilakukan pemberian transfuse PRC dikarenakan hemoglobin cukup rendah yakni 8,9 g/dl. Setelah di transfusi meningkat hanya 9 g/dl.

2. Rencana monitoring
Monitoring angka asam urat, jumlah sel darah putih dan hemoglobin.
Monitoring efektifitas pemberian obat kepada pasien.
Monitoring masukan nutrisi pada pasien.

Halal Haram Vaksin Meningitis

Gambar : Bakteri Meningitis

Umat Muslim yang ingin melakukan umrah ataupun haji, saat ini dapat beribadah dengan tenang. Pasalnya Majelis Ulama Indonesia (MUI) memperbolehkan para jemaah yang akan pergi umrah atau haji untuk melakukan vaksinasi meningitis walaupun dalam proses pembuatan vaksin tersebut menggunakan enzim tripsin yang berasal dari babi.

"Pemerintah Saudi mewajibkan seseorang yang melakukan umrah dan haji harus disuntik vaksin meningitis. Belum ada media lain untuk menghasilkan vaksin itu selain lewat babi. Jadi sebenarnya vaksin yang mengandung babi itu haram, namun dalam keadaan darurat hal tersebut diperbolehkan," terang Prof Dr Umar Shihab, Ketua Fatwa MUI, saat media briefing di Kantor MUI, Jakarta, Kamis (7/5).

Umar juga menerangkan, Malaysia juga menggunakan vaksin yang sama dengan Indonesia. Namun, Umar juga menerangkan keadaan darurat seperti ini tidak dapat dibiarkan berlarut. Dalam waktu dekat ini, pihak MUI yang diwakili oleh lembaga fatwa dan LP POM akan bertemu dengan pemerintah, yang diwakili oleh Departemen Kesehatan dan Departemen Agama, akan melakukan pertemuan untuk membahas hal tersebut.

"Kami akan terus mendesak pemerintah untuk mengusahakan vaksin lain yang bebas dari unsur babi. Insya Allah hasilnya akan melegakan semua pihak," terangnya.

Pada kesempatan yang sama, Nadzatuzzaman Husen, Dir LP POM MUI, menerangkan, kebanyakan vaksin yang ada saat ini dibuat melalui porcine (enzim protease dari babi) yang ada pada babi.

"Yang mengembangkan adalah negara Barat yang tidak mempermasalahkan halal-haram, sebenarnya enzim tersebut juga ada pada sapi. Tapi ilmuwan tetap memakai babi, karena 96 persen DNA babi mirip dengan DNA manusia," ujarnya.

Selanjutnya ia juga meminta pemerintah untuk melakukan audit pada sebuah perusahaan dari Belgia yang mengklaim mempunyai vaksin meningitis dengan merek Mencevax ACWY yang tidak mengandung porcine. "Yang mengatakan bebas ini kan perusahaannya dan itu perlu diaudit. Datangi pabriknya sehingga dapat menyaksikan semuanya, jangan hanya katanya," ujarnya.

Keputusan tentang haram tidaknya suatu produk, termasuk vaksin meningitis yang digunakan para jemaah calon haji, umrah, dan pekerja musiman adalah kewenangan dari Majelis Ulama Indonesia (MUI).

Keputusan pemberian imunisasi meningitis bagi calon haji, umrah, dan pekerja musiman bukan kemauan Departemen Kesehatan, melainkan ketentuan dari Pemerintah Arab Saudi yang mengharuskan setiap orang yang akan haji, umrah maupun yang akan bekerja di sana disuntik vaksin meningitis.

Hal tersebut disampaikan Menkes Dr dr Siti Fadilah Supari dalam siaran persnya. Keputusan mengenai vaksin meningitis disampaikan Menkes seusai bersilaturahim dengan Pimpinan Majelis Ulama Indonesia di Kantor MUI, Selasa (16/6). "Kalau tidak disuntik maka Pemerintah Arab Saudi tidak mau memberikan visa," ujarnya.

Fungsi dari vaksin meningitis sendiri adalah untuk mencegah penularan antarjemaah yang melakukan ibadah haji karena penyakit meningitis itu mematikan.

Tentang informasi bahwa Malaysia telah memproduksi vaksin meningitis yang bebas dari unsur porcein, Menkes telah mendapatkan informasi langsung dari salah seorang Direktur Lembaga Halal Malaysia ( Direktur Sijjil) Tn Zainal Abidin Bin Jaffar yang menyatakan sampai saat ini Malaysia belum bisa memproduksi vaksin meningitis sendiri.

Malaysia menggunakan vaksin yang sama dengan vaksin yang digunakan oleh Indonesia maupun negara-negara Islam lainnya.

Menurut Sekretaris Umum MUI Drs Ichwan Sam, MUI akan menangani vaksin meningitis secara hati-hati agar tidak menimbulkan keresahan di masyarakat. MUI masih akan mengadakan rapat untuk menentukan fatwanya terhadap vaksin meningitis yang akan digunakan umat Islam pada musim haji yang akan datang.

"Mengapa MUI mengambil keputusan seperti itu, karena di dalam berfatwa prinsipnya perlu berhati-hati untuk menjaga umat dari kemungkinan menggunakan zat-zat yang haram," kata Ichwan.

Saat ini, lanjut Ichwan, MUI sedang menunggu balasan surat dari Pemerintah Arab Saudi untuk mendapatkan penjelasan mengenai kewajiban pemberian vaksin meningitis.

Sumber : kesehatan.kompas.com

Penelitian Kualitatif

Metode kualitatif biasa digunakan oleh ilmuwan social seperti antropologi, sosiologi, psikologi dan sebagainya dalam penelitian mereka, tetapi pada dasarnya metode ini dapat digunakan pada semua arena ilmu terapan secara interdisipliner. Metode ini merupakan suatu metode penelitian yang terfokus pada multi method yang mempunyai pendekatan interpretative dan naturalistic terhadap subyek penelitian. Penelitian kualitatif biasanya tidak menggunakan analisis statistic dalam member arti pada fenomena, dalam pengumpulan data maupun dalam generalisasi data. Dengan demikian, data bersifat deskriptif, pengumpulan data juga bersifat tidak terstruktur melalui wawancara mendalam, diskusi kelompok, observasi, analisis dokumen dan sebagainya.


Ruang Lingkup dan Ciri-ciri penelitian kualitatif
1.Paradigma
Penelitian kualitatif dikatakan mempunyai paradigm atau faham naturalistic, dipertentangkan dengan penelitian kuantitatif yang mempunyai faham positivis. Artinya penelitian kualitatif lebih mementingkan penjelasan fenomena sebagaimana adanya atau secara a;amiah dimana peneliti tidak memanipulasi kejadian itu. Selain itu, peneliti juga mencoba untuk mengamatti suatu fenomena seperti bagaimana orang yang diteliti member arti terhadap fenomena tersebut, bukan melihat hanya pada kategori kategori yang ditentukan sebelumnya oleh peneliti.

2.Pertanyaan penelitian
Penelitian kualitatif biasanya menjawab pertanyaan mengapa suatu fenomena muncul dan apa artinya (fenomenologi), bagaimana suatu system berlaku, bagaimana gambaran individu atau kelompok dijelaskan (dengan melihat pada mereka sendiri menjelaskan dunianya atau menginterpretasikan sesuatu) atau deskriptif. Selain itu, pertanyaan penelitian yang sering dilontarkan untuk penelitian kualitatif adalah apa yang terjadi dengan fenomena tertentu, bagaimana hal tersebut terjadi (proses), serta bagaimana orang berkomunikasi tentang suatu hal atau apa yang mereka komunikasikan apabila sesuatu terjadi.

3.Pendekatan emic dan etic
Penelitian kualitatif biasanya selalu mempunyai pendekatan emic yaitu menggunakan pandangan orang local atau subyek penelitian dalam menjelaskan kerangka berfikir mereka termasuk dalam menjelaskan nilai-nilai, perilaku, proses, dan bagaimana subyek penelitian mencoba memecahkan masalahnya sendiri. Pendekatan ini bertentangan dengan poendekatan etic yang lebih mementingkan pandangan orang luar yang biasanya digunakan untuk generalisasi.

4.Penekanan pada proses
Penelitian kualitatif lebih menekankan pada proses dan sifat dinamis dari kehidupan social. Hal ini berhubungan dengan kecenderungan studi kualitatif yang mempunyai desain yang longitudinal dan lamanya waktu berhubungan dengan subyek penelitian. Kontribusi utama dari penelitian kualitatif terletak dalam penekanan pada proses ini terutama dengan metode observasi partisipasinya.

5.Idealis dan Realis
Penelitian kualitatif sering dikontraskan dengan kuantitaif dalam hal idealis dan realis. Pada penelitian kualitatif yang lebih dipentingkan adalah persepsi dan keyakinan dari subyek penelitian (idealis). Dalam kasus penolakan amputasi, persepsi keyakinan pasien akan lebih dipentingkan sebagai bahan dipertimbangkan untuk melakukan amputasi, dari pada kebenaran bahwa tanpa amputasi penyebaran penyakit akan terjadi.

6.Kontekstual dan Holistik
Penelitian kualitatif lebih mementingkan kajian yang kontekstual dan holitik. Artinya, studi kualitatif mementingkan pemahaman peristiwa, fenomena, perilaku dan sebagainya dalam konteksnya. Sedang holistic berarti melihat fenomena secara keseluruhan agar dapat diketahui dan dipahami secara menyeluruh pula. Dengan demikian, dari pada membatasi variable dalam lingkup tertentu saja, maka peneliti kualitatif lebih memilih konteks yang luas.

7.Sampling dan seleksi informan.
Studi kualitatif jarang sekali menggunakan probabilistic sampling, karena jumlah sampel yang biasanya kecil. Hal ini karena tujuan dari studi kualitatif adalah lebih untuk melihat kasus-kasus unik dari pada untuk generalisasi. Dalam menentukan sampling biasanya peneliti menentukan terlebih dahulu settingnya dan kemudian melihat apa masalah yang dipelajari dari setting tersebut. Dengan demikian, generalisasi dicari dari kasus-kasus yang mirip dalam setting tersebut.
Seleksi informan juga sangat ditentukan oleh variasi dan kapabilitas informan dalam memberikan informasi. Jumlah informan tidak ditentukan, tetapi kejenuhan data menjadi ukuran. Data dikatakan jenuh apabila tidak ada informasi baru yang didapat oleh peneliti setelah digunakan teknik-teknik pengumpulan data yang berbeda.

8.Validitas data dan triangulasi
Validitas data dapat dapat berupa dua hal. Pertama adalah mengembalikan hasil analisis peneliti kepada subyek penelitian untuk mendapatkan feedback tentang validitas kesimpulan atau temuan. Walaupun hal tersebut mudah diucapkan, tetapi sangat sulit dilakukan karena ketidakmungkinan para subyek untuk membaca hasil penelitian, kemungkinan bahwa informan mempunyai pendapat yang tetap tidak berubah tentang suatu hal, apakah feedback diberikan secara objektif oleh subyek penelitian dan kemungkinan lain adalah adanya tujuan yang berbeda dari peneliti dan subyek penelitian akan menyebabkan sulit untuk melihat validitas dari data tersebut.
Oleh karena itu dapat dilakukan kombinasi berupa metode (wawancara, observasi, diskusi kelompok, analisis dokumen) untuk menjelaskan suatu fenomena atau melakukan triangulasi. Penggunaan beberapa metode ini merupakan keunggulan dari penelitian kualitatif.

9.Teknik pengumpulan data
Pengumpulan data pada penelitian kualitatif dilakukan dengan cara-cara pengumpulan data yang natural yaitu berbicara, mengamati sesuatu, dan berdiskusi dalam kelompok. Observasi dan wawancara mendalam merupakan metode pengumpulan data yang utama dalam penelitian kualitatif. Melalui kedua metode ini, peneliti mampu secara terperinci dan mendalam mengungkapkan fenomena yang terjadi. Metode diskusi kelompok merupakan metode yang baru yang didasari ole hide untuk membuat studi kualitatif lebih singkat dilakukan.

10.Desain penelitian
Tergantung dari pertanyaan penelitian yang dikembangkan, desainm dari penelitian kualitatif hendaknay juga disesuaikan dengan pertanyaan penelitian. Namun demikian, sejalan dengan berkembangnya pertanyaan penelitian dilapangan atau pada saat studi dilakukan, maka desain penelitian juga dapat berubah ditengah-tengah penelitian. Hal ini karena peneliti terlibat langsung dalam pengumpulan data, sehingga desain dapat selalu disesuaikan dengan kenyataan yang terjadi.


Desain Penelitian Kualitatif
Desain yang baik adalah rencana tindakan yang menghemat waktu, biaya, dan tetap mengantisipasi kegiatan yang ingin dicapai. Pertimbangan teknis juga harus digunakan dalam membuat desain penelitian, yaitu bagaimana data direncanakan untuk dikumpulkan, bagaimana prosedur analitis serta bagaimana pedoman dan prosedur untuk penyebaran interpretasi dan penggunaan hasil penelitian. Standar desain penelitian kualitatif yang dikenal adalah sebagai beikut :

1.Studi kasus
Studi populasi, proses, problem, konteks atau fenomena dimana parameter dan outcomenya tidak jelas, tidak diketahui atau belum pernah dieksplorasi.
Dilakukan pada suatu komunitas, populasi target atau unit studi yang lain.

2.Etnography
Suatu populasi, proses, problem, konteks atau fenomena dimana parameter dan outcomenya tidak jelas, tidak diketahui atau belum pernah dieksplorasi.
Menggunakan open ended interview dan observasi.
Perhatian pada penggunaan konsep budaya untuk mengarahkan penelitian dan interpretasi data.
Selalu memasukkan pertimbangan manusia dan peristiwa dalam setting naturalnya.
Mementingkan “thick description”

3.Naratif
Studi tentang riwayat orang atau manusia yang dengan menggunakan cara membuat, mengumpulkan dan menmganalisa teks tertulis.
Mempelajari pengalaman manusia melalui buku-buku, artikel, permainan, transkrip, film dan sebagainya.
Fokus pada pengetahuan, kepercayaan dan praktek.

4.Rapid Etnographic
Rancangan etnografi yang sudah di modifikasi.
Karena masalah yang diteliti sudah dipahami, sehingga peneliti harus sudah tahu konteks budaya dan berbicara bahasa local.
Fokus pada satu aspek budaya saja.
Harus bekerjasama dengan ahli budaya tersebut.
Biasanya memakai interview kelompok, in dept dan meminta pertimbangan informan kunci.
Perlu menggunakan triangulasi.

5.Penelitian aksi
Setiap penelitian yang dilakukan dengan maksud untuk perubahan struktur dan lembaga suatu masyarakat atau kelompok.
Dengan demikian selalu menyertakan pendapat masyarakat atau kelompok yang diteliti.
Sangat sesuai dengan paradigma kritis.

Metode Pengumpulan Data
Diantara beberapa cara pengumpulan data, tiga metode biasanya digunakan dalam penelitian kualitatif atau merupakan metode utama. Metode tersebut adalah wawancara mendalam atau in depth interview, observasi atau pengamatan dan focus grouped discussion (FGD) atau diskusi kelompok terarah.

Wawancara mendalam
Teknik pengumpulan data ini adalah berupaya Tanya jawab sistematis antara peneliti dan informan atau responden untuk mendapatkan data penelitian. Teknik wawancara dapat bebas tetapi sebaiknya disiapkan sebelum penelitian karena wawancara dapat berhenti seketika jika tidak disiapkan pertanyaan sebelumnya. Keunggulan teknik ini adalah pada kemungkinan peneliti mendapatkan data yang mendalam karena dalam wawancara peneliti dapat mengklarifikasi pernyataan informan, dapat mengajukan pertanyaan yang belum ada dalam kuesioner serta dapat melihat sekaligus ekspresi nonverbal dari pemberi informasi atau responden. Namun demikian, metode ini membutuhkan waktu lama dalam pengumpulan data, sangat subyektif dan terutama mahal biayanya. Tidak semua peneliti atau anggota penelitian memiliki kemampuan yang sama dalam melakukan wawancara mendalam sehingga perlu pelatihan terlebuh dahulu.

Observasi atau Pengamatan
Pengumpulan data ini dilakukan dengan mencatat dan merekam periatiwa-peristiwa yang diamati atau perilaku yang dilakukan oleh subyek penelitian. Pengamat tesebut disebut dengan participant observer. Pengamat ini melihat orang-orang yangs edang dipelajarinya untuk melihat perilaku, dan bagaimana interaksinya dalam situasi tertentu. Kadang-kadang pengamat ini juga melakukan wawancara untuk meminta panjelasan tentang apa yang dilihatnya atau mencari bagaimana interpretasi responden terhadap peristiwa atau perilaku yangs edang diamati.
Keuntungan teknik ini dalam pengumpulan data adalah peneliti dapat melihat subyek dalam setting alaminya secara langsung sehingga data yang didapat akan lebih kaya karena mencerminkan sekaligus interaksi dari subyek yang diamati. Selain itu, beberapa informasi tidak dapat diperoleh apabila tidak dilakukan observasi semata-mata karena sifat data yang diinginkan. Bagi subyek penelitian, cara ini juga mengurangi beban mereka karena tidak perlu menyediakan waktu khusus untuk wawancara. Kelemahan cara ini lamanya waktu dalam memperoleh data karena sering kali subyek tidak melakukan kegiatan seperti yang diinginkan peneliti. Kelemahan yang lain adalah adanya perilaku yang dibuat-buat apabila subyek mengetahui bahwa mereka sedang diamati sehingga fakta yang tergambarkan kadang-kadang bukan merupakan keadaan sesungguhnya.

Focus Group Discussion (FGD)
Teknik pengumpulan data ini meliputi mengumpulkan orang 6-10 orang untuk diajak diskusi dan diarahkan oleh seorang fasilitator. Diskusi ini biasanya dilakukan untuk menggali sesuatu hal dalam suasana yang santai dan terarah. Biasanya teknik ini untuk melihat interaksi kelompok karena dengan interaksi ini maka informasi yang didapat akan menjadi lebih kaya dan memungkinkan timbulnya ide-ide baru bagi peneliti. Karekteristik dari FGD adalah pesertanya yang homogeny, tidak saling kenal, waktu dan biaya penelitian yang hemat.
Kelemahan metode ini adalah sulitnya mengendalikan diskusi apabila ada peserta yang tidak member informasi atau berusaha mendominasi diskusi. Data FGD inmi harus dianalisa berdasarkan kelompok. Teknik ini juga sulit dianalisa kadang-kadang menghasilkan data yang berbeda antara kelompok satu dengan kelompok yang lain.

Analisis Data Kualitatif
Langkah anlisis data kualitatif dimulai dari manajemen data yaitu cara pengorganisasian data sehingga didapatkan konsep-konsep dan dari konsep tersebut terbentuk hubungan-hubungan. Langkah-langkah tersebut berupa sorting data, coding data dan filing. Kegiatan ini harus dimulai sejak berada dilapangan bukan sebelum maupun sesudahnya.

1.Sorting data
Dimulai setelah data pertama didapatkan dan tidak menunggu data menumpuk.
Mencatat kembali dan memilah-milah data yang didapatkan secara sistematis.
Catatan yang tidak jelas harus diperjelas dan dituliskan kembali kekurangan-kekurangannya (dengarkan kembali alat rekam).

2.Coding data
Coding data adalah melakukan pemilihan dan pemasukan data kedalam kategori-kategori.
Dimulai pada saat sorting data agar setiap set data dapat dibandingkan dan pola-polanya dapat segera diidentifikasi.
Kode-kode dikembangkan secara induktif dan menunjukan pada domain umum.
Pertama dilakukan ope coding atau coding data dari aslinya dan kemudian dikelompokkan dalam kategori.
Lakukan coding baris per baris atau kalimat per kalimat untuk mendapatkan cakupan teoritis secara memuaskan dan benar-benar dari data.
Lakukan coding sendiri dan tidak hanya sekali untuk meningkatkan sensitifitas peneliti.
Tuliskan semua ide yang muncul dalam proses coding.
Relevansi data harus berdasarkan data bukan asumsi.

3.Pembuatan file
Pembuatan filing system yang efektif dan efisien sangat penting dalam proses analisis.
Tantangan peneliti adalah membuat data naratif menjadi system penyimpana dimana peneliti dapat secara mudah mengatur dan menariknya lagi untuk kepentingan yang akan dating terutama dalam penulisan laporan.
File yang berisi bahan-bahan dalam proses penelitian yaitu lengkah-langkah prosedur dalam pengumpulan data, pengalaman pribadi, perasaan dan observasi yang mungkin mempengaruhi pengumpulan data, masalah logistic yang dihadapi.
Untuk mempermudah peneliti dalam menuliskan laporan penelitian untuk bab metode dan strategi penelitian.

4.Data analysis tools
Grafik è untuk menggambarkan tren atau arah dan pemahaman missal flowchart, growth chart, organizational chart.
Causal network è menggambarkan hubungan determinan, missal factor yang mempengaruhi diterimanya imunisasi, yaitu mulai dari kehamilan sampai kelahiran yang dilihat dari kesehatan dan dukun.
Daftar Pustaka

Arikunto, Suharsimi. 2002. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Rineka Cipta : Jakarta

Retn Siwi Padmawati Modul Desain dan Metodologi Studi Kualitatif, Program studi kedokteran klinis Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Patofisiologi Ujud Kelainan Kulit

Sikatriks/scar adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang sudah hilang. jaringan ikat ini dapat lebih cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (uetrofi/luka sayat). sikatriks tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

Patofisiologi

Terjadi karena proliferasi jaringan fibrosa digantikan oleh jaringan kolagen setelah terjadinya luka atau ulserasi

eschar

Abses adalah efloresensi sekunder berupa kantong berisi nanah di dalam jaringan. misalnya abses Bartholini dan abses banal.

Patofisiologi

Terjadi akumulasi bahan-bahan purulen di bagian dalam dermis atau jaringan subkutan

abses

Erosi adalah kerusakan kulit sampai stratum spinosum. kulit tampak menjadi merah dan keluar cairan serosa, misalnya pada dermatitis kontak

Patofisiologi

Terjadi karena adanya trauma sehinggga terjadi pemisahan lapisan epidermis dengan laserasi rupture vesikel atau bula dan nekrosis epidermal.

erosi



Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan kulit tampak lebih jelas.

Patofisiologi
Terjadi karena perubahan kolagen pada bagian superficial dermis menyebabkan penebalan kulit.

likenifikasi


Eksoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit tampak merah disertai bintik-bintik perdarahan. ditemukan pada dermatitis kontak dan ektima

Patofisiologi
Terjadi karena adanya lesi yang gatal sehingga di garuk dan dapat menyebabkan perdarahan.

eksoriasis

Krusta adalah onggokan cairan darah, nanah, kotoran, dan obat yang sudah mengering diatas permukaan kulit misal impetigo krustosa. Krusta dapat berwarna hitam, merah atau coklat.

Patofisiologi
Terjadi karena ketika papul, pustule, vesikel bulla mengalami rupture atau pecah cairan atau bahan-bahan yang terkandung di dalamnya akan mongering.

krusta

Atrofi adalah pengurangan ukuran sel, organ atau bagian tubuh tertentu

Patofisiologi
Penurunan jaringan ikat retikuler dermis sehingga menyebabkan penekanan permukaan kulit yang reversible.

atrofi

Kista adalah suatu ruangan berkapsul dengan epitel yang terdiri dari cairan atau dari bahan-bahan semi solid berupa sel-sel yang telah mati atau produk-produk sel itu sendiri, seperti keratin.

Patofisiologi
Terjadi karena peradangan sehingga komponen-komponen peradangan tersebut membentuk masa yang semisolid.

kista

Urtika adalah penonjolan di atas permukaan kulit akibat edema setempat dan dapat hilang perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa, dan gigitan serangga

patofisiologi
Terjadi karena edema atau pembekakan yang dihasilkan oleh kebocoran plasma melalui dinding pembuluh darah di bagian atas dermis

urtika

Pustul : lesi kulit yang terisi dengan pus dibagian epidermis

Patofisiologi

terjadi karena infeksi bakteri menyebabkan penumpukan eksudat purulen yang terdiri dari pus, leukosit dan debris. pustul

Bulla : lesi yang terisi oleh cairan dengan ukuran > 0.5 cm sedangkan vesikel > 0.5 cm. Dapat terjadi intraepidermal dan subepidermal. Pada intraepidermal lesi tersebut longgar dan mudah pecah dan subepidermal tegang dan tidak mudah pecah

Patofisiologi
Terjadi karena plasma yang bocor dari pembuluh darah mengisi ruang epidemis sehingga terjadi penumpukan cairan.

vesikel

bulla

Makula : Lesi kulit yang datar dimana terjadi perubahan warna kulit yang dapat berbatas tegas atau samar dibandingkan dengan kulit sekitarnya dengan ukuran <> 0.5 cm.

Patofisiologi
Makula Hpiperpigmentasi terjadi karena peningkatan sekresi melanin.
Makula Hipopigmentasi terjadi karena penurunan atau tidak adanya sintesis melanin.
Makula Eritem terjadi karena dilatasi pembuluh darah, ekstravasasi sel-sel darah merah kepermukaan kulit.

makula

patch

Papul : massa solid dengan ukuran <> 0.5 cm disebut nodul
Plak : suatu lesi dengan peninggian yang permukaannya datar di banding dengan kulit normal dibawahnya.

Patofisiologi
Terjadi karena peradangan yang sebagian besar terjadi di dermis. Kemudian komponen-komponen peradangan tersebut membentuk masa yang solid

plak

papul

nodul