Hernia : Definisi Hingga Penatalaksanaan

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.(1, 3, 4, 5, 6)


2.2. Anatomi
Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, dikanal dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. (1,3)

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas diferens dan struktur lain dalam tali sperma. (1,2)
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. (1)
Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofermoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.(1)

2.3. Klasifikasi
1. Menurut kejadiannya :
a. Hernia kongenital
- Sempurna:
o Hernia terjadi sejak lahir, proses terjadi di dalam intrauterine. Misalnya, hernia umbilikalis fetalis, hernia epigastrika.
- Tidak sempurna
o Pada waktu lahir kelainan belum tampak, tapi sudah ada predisposisi terjadinya hernia.
o Kelainan ini dapat terjadi pada 1-2 minggu setelah lahir, dapat pula setelah berumur beberapa tahun.
b. Hernia akuisita
- Terjadi karena tingginya tekanan intraabdominal yang tinggi:
o Umumnya didapat pada umur >15 tahun.
o Terjadi pada keadaan (faktor pencetus terjadinya hernia), misal: batuk kronis, prostat hipertrofi, sering partus, ascites, vesicolitiasis, orang tua.
- Konstitusi tubuh
o Misalnya: kurus, lemah, kakhesi (keadaan kurus disertai lemah dan anemis serta berat badan turun drastis, seperti pada penderita tumor ganas) akan memudahkan.
- Banyak preperitoneal fat:
o Dibawah fascia transversa banyak terdapat lemak, sehingga mendesak fascia transversa. Akibatnya fascia menjadi lemah sehingga lemak akan keluar dan terjadi hernia adiposa.
o Bila hal ini terjadi terus-menerus, peritoneum akan tertarik keluar juga, misalnya hernia epigastrika.
- Distensi dinding perut, karena macam-macam penyebab, misalnya: ascites, partus, dan lain-lain.
- Cikatrix:
o Menyebabkan kelemahan otot dan fascia
o Misal: jahitan tidak sempurna  organ keluar di bawah kulit.
- Penyakit yang melemahkan otot-otot dinding perut, misalnya: poliomyelitis anterior acuta (memudahkan terjadinya Locus minoris resistensia)

2. Menurut letaknya :
a. Hernia abdominalis eksterna:
- Isi hernia berasal dari cavitas abdominalis dan atau cavitas pelvicum melalui LMR keluar sampai subkutis.
- Berdasarkan topografinya, hernia eksterna dibagi atas:
o Hernia inguinalis lateralis
 Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis / internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis dan dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai di scrotum.

 Locus Minnoris Resistentiae :
a. Kongenital. Pada annulus inguinalis lateralis / internus. Hal ini sesuai dengan em riologik turunnya testis dari cavum abdominalis ke scrotum melalui canalis inguinalis. Pada keadaan ini terjadi kegagalan obliterasi proc.Vaginalis peritonii.
b. Akuisital. Bagian lateral dari fovea inguinalis tateralis dimana ductus deferens dan vasa spermatica berlalu di tempat itu. Hernia inguinalis lateralis disebut hernia scrotalis, bila isi hernia berlanjut ke scrotum.
c. Pada wanita, Locus Minoris Resistent terletak di canalis inguinalis. Canalis inguinalis tersebut berisi ligamentum yang menyangga uterus (ligamentum rotundum) dan hernia muncul sebagai jaringan penghubung uterus yang bersinggungan dengan jaringan yang mengelilingi tulang pubis. Canalis ini lebih dikenal dengan nama canalis Nuck.
Pada kasus hernia labialis harus dicari kemungkinan pseudohermafroditisme female, yaitu fenotip wanita dan genotip laki-laki. Timbulnya fenotif wanita tersebut terdapat testis yang membentuk estrogen untuk beberapa lamanya. Kurang lebih 70-80% female hermafroditisme ini mempunyai H.Inguinalis yang isinya testis. Pada bayi atau anak-anak dengan hernia inguinalis lateralis, kurang dari 1/1000 merupakan pseudohermafrodite.

o Hernia inguinalis medialis
 Hernia inguinalis medialis merupakan hernia yang berjalan melalui dinding inguinal belakang, medial dari vasa epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh trigonum Hasselbachii.
 Locus Minoris Resistentiae. Trigonum Hasselbachii (pada fovea inguinalis medialis), sebelah dorsal dari annulus inguinalis medialis.
 Hernia ini biasanya hanya mendesak trigonum Hasselbachii dan sampai pada annulus inguinalis externus di bawah kulit dan tidak sampai pada scrotum. Jadi trigonum masih utuh.
o Hernia Pantalon
 Hernia inguinalis lateralis dan medialis terjadi di kedua sisi/pihak (bilateral).
 Harus diingat : tidak ada hernia pantalon yang duplex.
o Hernia femoralis
 Merupakan hernia yang berjalan melalui annulus femoralis dan canalis femoralis menuju fascia iliopectinea, dan tiba di bawah kulit pada fosca ovalis, melewati lamina criosa.

 Locus Minorus Resistentiae berada di Fascia tranversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut : Septum Cloquetti. Bangunan antara annulus femoralis dan lamina cribosa (pada fosca ovalis) berbentuk canal dan disebut canalis femoralis.
 LMR bisa berupa fascia, aponeurosis, muskulus, tapi tidak berupa lobang, kecuali pada hernia inguinalis lateralis (karena sebagian besar bersifat kongenital.
 Wanita lebih sering mengalami hernia femoralis karena:
 pada canalis femoralis, pembukaan dari canalis inguinalis dimana arteri femoralis, vena dan syaraf melewati canalis tersebut.
 Selain itu wanita sering partus sehingga tekanan intraabdominal meningkat dan anulus femoralis menjadi lemah.
 Bentuk pelvis wanita yang lebih horisontal sehingga tekanan pada ligamentum inguinalenya menjadi lebih besar sehingga mudah kendor yang akan menyebabkan anulus femoralisnya menjadi lebih lemah.
 Cara mengenali hernia femoralis :
 Letak dibawah lipat paha (lipat DD nya)
 Bila melanjut, bisa sampai diatas lipat paha bila isinya bukan usus (misal : omentum atau pre pritoneal fat) karena bila isinya usus biasanya mudah mengalami incarserata meskipun kecil, karena pintu annulus femoralis adalah kecil.
o Hernia umbilikalis
 Hernia umbilikalis intra uterine (fetalis)
 Hernia umbilikalis infantilis
 Hernia umbilikalis dewasa
o Hernia epigastrika
 Locus minoris resistantnya adalah linea alba antara procesus xypoideus dan umbilicus. Biasanya terdapat pada orang gemuk.
 Hernia ini mula-mula hanya sebagai tonjolan lemak sehingga lebih merupakan hernia adiposa yang terletak di epigastrika. Keadaan ini disebut juga hernia epigastrika spuria (tidak berkantong).
 Lemak tersebut keluar melalui foramen kecil pada linea kecil pada linea alba yang dilalui oleh vasa darah. Bila keadaan berlanjut, maka lemak preperitoneal akan ikut tertarik dan akan menarik peritoneum pula sehingga terbentuk kantong hernia. Inilah hernia yang murni, disebut hernia epigastrica vera.
 Kebanyakan membutuhkan operasi dini saat hernia masih kecil karena nyeri.
o Henia lumbalis
 Locus minoris resistent terletak pada trigonum Grynvelt.
 Hernia ini mempunyai insidensi rendah dan biasanya tidak pernah menjadi hernia ireponibilis, banyak ditemukan pada orang tua post nefraktomi.


o Hernia obturatoria
 Foramen obturatoria ditutup oleh membrane obturatoria dan sulcus obtorius dapat terbentuk canalis obturius (locus minoris resistant)
 Pintu hernia mulai dari foramen obturatorium masuk canalis obturatoria dan keluar dari rongga pelvis menuju dorsal dari m.gracillis setinggi percabangan a.femoralis yang memberi cabang rr.perinealis a.femoralis
 Kelainan ini sulit dikenali karena keluhan sangat umum, yaitu nyeri di bagian medial kanan atas sehingga orang tidak mengira merupakan gejala hernia.
 Setelah beberapa hari sudah mulai ada gejala ileus sampai disini masih sulit ditentukan diagnosisnya, karena ileus dan nyeri median atas paha tidaklah hanya merupakan gejala hernia obturatoria karena itu adanya ileus sebagai prediagnosis dan preoperatif mendorong dilakukannya laparatomi eksploratif. Barulah kelainan tersebut ditemukan dalam eksplorasi karena ada bagian usus yang terjepit di foramen obturatorium.
 Dengan demikian diagnosis hernia incarserata selalu ditegakkan durante operatif
 Sedangkan yang non inkarserata umumnya justru tidak terdiagnosis.
o Hernia semilunaris
 Locus minoris resistant terletak pada sudut dimana linea semicircularis dengan linea semilunaris bertemu.
 Pada titik tersebut serabut aponeurosis transverses abdominis dari sarung rectus posterior membeluok menjadi sarang rectus anterior.
 Dengan demikian defek terletak pada serabut aponeurosis m.transversus abdominis.
o Hernia perinealis
 Hernia keluar dari rongga pelvis dengan LMR nya pada diafragma pelvis dan diafragma perinealis yang dibentuk oleh serabut m.levator ani.
 Dikenal dua macam:
 Hernia perinealis anterior :
Terletak di depan, diantara serabut m.levator ani sebagai pintu hernia ke subcutan pada perineum.
 Hernia perinealis posterior
Terletak di belakang, diantara serabut m.levator ani. Tidak keluar ke subcutan tetapi masuk fossa ischiorectalis.
o Hernia ischiadica
 Pintu hernia terletak setinggi percabangan plexus nn.sacralis yang waktu keluar melalui foramen ischiadicum yang terpisah oleh m. piriformis menjadi foramen supra dan infra piriformis. Jadi hernia keluar melalui foramen suprapiriformis (disebut hernia glutealis inferior).
 Jadi pada hernia ischiadica buka berarti hernianya bercabang jadi dua, tetapi pintu pada foramen ischiadicum setinggi percabangan plexus sacralis.
b. Hernia abdominalis interna
- Isi hernia dari cavum abdominalis masuk rongga lain, misalnya ke rongga thorax, atau tetap di rongga abdomen yaitu tersembunyi di dalam recessus ileocecalis, resesus rectosigmoideus, recessus rectoduodenojejunalis dan mesentrium.
- Jadi hernia terjadi antara organ perut yang retro dan intra peritoneal.
- Diagnosis ditegakkan dengan roentgen foto.
- Menurut topografinya hernia interna terdiri dari:
o Hernia epiploicum winslowi
o Hernia bursa omentalis
o Hernia mesentrica
o Hernia retroperitonealis
 Hernia paraduodenalis
 Hernia resessus ileocecalis
 Hernia resessus sigmoideus
o Hernia diafragmatica
Hernia akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Menurut sebabnya dibagi menjadi:
- hernia diafragmatica traumatica
- hernia difragmatica non traumatica
3. Menurut ada tidaknya kantong:
a. hernia berkantong. Kantong adalah peritoneum
b. hernia tidak berkantong
- hernia adipose
- hernia incisionalis
- hernia cicatricalis
4. Menurut berlangsungnya hernia:
a. Hernia insipidus/iminen:
Hernia yang terjadi pada tahap awal, locus minoris resistensia belum berlubang/menonjol tetapi isi hernia sudah mendesak.
b. Hernia manifest
Hernia yang telah nyata terbentuk, dimana isi hernia sudah keluar di dalam kantong hernia.
5. Hernia dengan bentuk khusus:
a. Hernia Richter
- Sebagian dinding usus menonjol, sedangkan sebagian besar usus di luar kantong hernia dan lumen tetap terbuka, sehingga pasase makanan belum mengalami gangguan.
- Biasanya terjadi pada hernia femoralis dimana isi hernia sudah keluar sedikit melalui annulus femoralis.
b. Hernia littre
- Sedikit berbeda dengan hernia richter dimana terjadinya hernia berkaitan dengan adanya kelainan embriologik, yaitu diverticulum Mackell yang tetap ada dan jumlahnya banyak.
c. Hernia slidding
- merupakan jenis herinia dimana seakan hernia meluncur ke bawah dan pada stadium akhir organ tersebut akan membentuk dinding posterior kantong hernia
- Organ yang masuk: colon sigmoid, vesica urinaria.
d. Hernia interstitialis
- Hernia yang terjadi karena kesalahan reposisi hernia reponibel, dimana reposisi kurang hati-hati sehingga waktu memasukkan usus/isi hernia tidak masuk ke rongga abdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan atau jaringan interstitial.
- Apabila pembuluh darah dinding usus pecah maka terjadi perdarahan sehingga terjadi rupture isi hernia.
e. Hernia pantalon
- Keadaan dimana terdapat hernia inguinalis lateralis bersama-sama dengan hernia medialis pada satu sisi.
f. Hernia Spiegel
- Hernia yang terjadi di linea semilunaris pada atau di bawah linea semilunaris, namun dari atas tempat vasa epigastrium inferior menyilangi tepi lateral m.Rectus Abdominis.
g. Hernia permagna
- Separuh isi rongga perut keluar ke dalam kantong hernia.
6. letak penonjolan
a. Hernia inguinalis lateralis/indirek
b. Hernia inguinalis medialis/direk

2.4. Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia, aktivitas, obesitas, keadaan-keadaan penyakit tertentu (asites, batuk menahun), kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar.(1,2,3)


2.5. Patofisiologi(1,2,3)
a. Hernia inguialis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena ano¬mali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab ber¬peran pada pempentukan pintu masuk her¬nia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula fak¬tor yang dapat mendorong isi hernia mele¬wati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Pada orang yang sehat ada tiga meka¬nisme yang dapat mencegah terjadinya her¬nia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus adominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang me¬nutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada meka¬nisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang ter¬buka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Proses turunnya testis mengikuti prose¬sus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka se¬dangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Te¬tapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Umum¬nya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus ingui¬nalis yang cukup besar.
Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertro¬fi prostat, konstipasi, dan asites sering diser¬tai hernia inguinalis.
Insidens hernia meningkat dengan ber¬tambahnya umur mungkin karena mening¬katnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan penunjang ber¬kurang kekuatannya.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus inter¬nus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis ingui¬nalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilio¬inguinalis dan n.iliofemoralis setelah apen¬dektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia skrotalis.
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis / internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis dan dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai di scrotum.
Locus Minnoris Resistentiae hernia inguinalis lateralis congenital adalah pada annulus inguinalis lateralis / internus. Hal ini sesuai dengan embriologik turunnya testis dari cavum abdominalis ke scrotum melalui canalis inguinalis. Pada keadaan ini terjadi kegagalan obliterasi proc.Vaginalis peritonii. Sedangkan pada yang akuisital adalah bagian lateral dari fovea inguinalis lateralis dimana ductus deferens dan vasa spermatica berlalu di tempat itu. Pada wanita, Locus Minoris Resistent terletak di canalis inguinalis. Canalis inguinalis tersebut berisi ligamentum yang menyangga uterus (ligamentum rotundum) dan hernia muncul sebagai jaringan penghubung uterus yang bersinggungan dengan jaringan yang mengelilingi tulang pubis. Canalis ini lebih dikenal dengan nama canalis Nuck.
Pada kasus hernia labialis harus dicari kemungkinan pseudohermafroditisme female, yaitu fenotip wanita dan genotip laki-laki. Timbulnya fenotif wanita tersebut terdapat testis yang membentuk estrogen untuk beberapa lamanya. Kurang lebih 70-80% female hermafroditisme ini mempunyai H.Inguinalis yang isinya testis. Pada bayi atau anak-anak dengan hernia inguinalis lateralis, kurang dari 1/1000 merupakan pseudohermafrodite.
Hernia inguinalis medialis merupakan hernia yang berjalan melalui dinding inguinal belakang, medial dari vasa epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh trigonum Hasselbachii. Locus Minoris Resistentiaenya Trigonum Hasselbachii (pada fovea inguinalis medialis), sebelah dorsal dari annulus inguinalis medialis. Hernia ini biasanya hanya mendesak trigonum Hasselbachii dan sampai pada annulus inguinalis externus di bawah kulit dan tidak sampai pada scrotum. Jadi trigonum masih utuh.

b. Hernia femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada wanita tua, kejadian pada perempuan kira¬-kira 4 kali laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik dite¬mukan benjolan lunak di lipat paha di ba¬wah ligamentum inguinale di medial v.fe¬moralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang ber¬bentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada vosa ovalis di lipat paha.
Secara patofisiologi peninggian tekanan in¬traabdomen akan mendorong lemak pre¬peritoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya her¬nia. Faktor penyebab lain¬nya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat ter¬jadi sebagai komplikasi herniorafi pada her¬nia inguinalis terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menye¬babkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.
Hernia femoralis merupakan hernia yang berjalan melalui annulus femoralis dan canalis femoralis menuju fascia iliopectinea, dan tiba di bawah kulit pada fosca ovalis, melewati lamina criosa. Locus Minorus Resistentiae berada di Fascia tranversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut Septum Cloquetti. Bangunan antara annulus femoralis dan lamina cribosa (pada fosca ovalis) berbentuk canal dan disebut canalis femoralis. LMR bisa berupa fascia, aponeurosis, muskulus, tapi tidak berupa lobang, kecuali pada hernia inguinalis lateralis (karena sebagian besar bersifat kongenital.
Wanita lebih sering mengalami hernia femoralis karena:
 pada canalis femoralis, pembukaan dari canalis inguinalis dimana arteri femoralis, vena dan syaraf melewati canalis tersebut.
 Selain itu wamota sering partus sehingga tekanan intraabdominal meningkat dan anulus femoralis menjadi lemah.
 Bentuk pelvis wanita yang lebih horisontal sehingga tekanan pada ligamentum inguinalenya menjadi lebih besar sehingga mudah kendor yang akan menyebabkan anulus femoralisnya menjadi lebih lemah.

c. Hernia umbilikalis
 Hernia umbilikalis intra uterine (fetalis)
Dalam keadaan normal pertumbuhan janin intra uterina, terjadi perputaran usus menuju posisi viscera seperti orang dewasa. Dalam proses tersebut usus sempat menonjol ke umbilicus mulai minggu ke 6 dan berbalik lagi pada minggu ke 10 - 12, tumbuh dan menyelesaikan rotasinya. Kegagalan viscera untuk kembali secara lengkap ke rongga abdomen menyebabkan dinding ventral perut fetus tak terbentuk. Hal ini disebabkan rongga abdomen tak cukup besar untuk menampung viscera-viscera yang menonjol ke umbilicus (ketidak sesuaian volume usus dan volume abdomen). Pada bayi dengan omphalocele, viscera yang terletak pada umbilicus tak dilapisi kulit namun hanya dilapisi membran tralusen yang terdiri atas membran amnion tak dilapisi peritoneum. Yang dikawatirkan adalah karena udara (terkena udara) maka membran tersebut cepat kering, terjadi nekrosis sehingga membahayakan penderita. Karenanya perlu segera dilakukan tindakan operatif dengan cara sebagian usus dipotong dan dinding usus dirapatkan.

 Hernia umbilikalis infantilis
Terjadinya hernia dapat disebabkan oleh :
a. Kongenital tak sempurna :Sejak lahir anak telah mempunyai umbilicus yang menonjol (LMR telah ada sejak lahir).
b. Akuisital. Perawatan tali pusat yang kurang baik. Kesalahan pemotongan tali pusat, sehingga timbul infeksi dan akibatnya apponcurosis or linea alba yang melalui umbilicus berlubang.
Dengan defek di atas dan dicetuskan oleh tekanan intra abdominal yang meninggi (menangis, batuk, mengejan) maka terjadi hernia. Biasanya terjadi beberapa hari setelah lahir, sampai usia 1 - 2 tahun.
 Hernia umbilikalis dewasa
 Paling banyak dijumpai pada usia pertengahan,wanita yang sering portus atau wanita gemuk ( apponeurosis sekitar umbilicus menjadi kendor / renggang ).
 Meskipun tekanan intra abdominal yang meninggi merupakan faktor terjadinya hernia ini, namun keadaan biologik yang patut ini (untuk di tekankan ) adalah adanya defek kecil persistent sejak lahir. Umbilicus yang normal tidak akan ,mengalami hernia. Biasanya defek kecil ini hanya berisis omentum yang tidak tampak. Faktor presipitasi yang ada akan mendorong omentum kedalam defek dan selanjutnya diikuti oleh colon transversum sebagai viscera pertama.
 Tindakan :
 Operatif dan dilakukan reposisi untuk menutup defek yang ada. yang digunakan adalah MAYO. LMR pada Annulus umbilicalis, tu,pada perpotongan dengan linea alba.

d. Hernia epigastrika
Locus minoris resistantnya adalah linea alba antara procesus xypoideus dan umbilicus. Biasanya terdapat pada orang gemuk. Hernia ini mula-mula hanya sebagai tonjolan lemak sehingga lebih merupakan hernia adiposa yang terletak di epigastrika. Keadaan ini disebut juga hernia epigastrika spuria (tidak berkantong). Lemak tersebut keluar melalui foramen kecil pada linea kecil pada linea alba yang dilalui oleh vasa darah. Bila keadaan berlanjut, maka lemak preperitoneal akan ikut tertarik dan akan menarik peritoneum pula sehingga terbentuk kantong hernia. Inilah hernia yang murni, disebut hernia epigastrica vera. Kebanyakan membutuhkan operasi dini saat hernia masih kecil karena nyeri.

e. Hernia obturatoria
Foramen obturatoria ditutup oleh membrane obturatoria dan sulcus obtorius dapat terbentuk canalis obturius (locus minoris resistant). Pintu hernia mulai dari foramen obturatorium masuk canalis obturatoria dan keluar dari rongga pelvis menuju dorsal dari m.gracillis setinggi percabangan a.femoralis yang memberi cabang rr.perinealis a.femoralis.

f. Hernia diafragmatica
Hernia akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Menurut sebabnya dibagi menjadi:
- hernia diafragmatica traumatica
- hernia difragmatica non traumatica
1. Hernia Diafragmatica traumatica
Merupakan hernia akuisital, karena pukulan, tembakan, tusukan yang dapat menyebabkan diafragma menjadi lemah atau berlubang. Sehingga isi rongga abdomen menuju rongga thorax. Bisa juga karena abses hepar yang meluas kebawah diafragma (abses Subphrenicus ) sehingga bagian diafragma disitu menjadi lemah dan menjadi LMR. Sebagian besar hernia ( 70 % ini terjadi di bagian kiri,karena di bagian kanan terdapat hepar ). Pada hernia diafragmatica yang disebabkan adanya abses hepar pada umumnya terdapat fistula dengan bronchus lobus bawah. Hal ini disebabkan oleh permukaan diafragma dari lobus bagian bawah menjadi lengket jauh sebelum terjadi perforasi.
2. Hernia diafragmatica non – traumatica
a. Kongenital
Yang sering terjadi adalah tidak menutupnya diafragma secara sempurna selama pertumbuhan janin, sehingga usus bisa masuk kerongga thorax.
Dikenal antara lain :
1. Hernia pleuroperitoneal ( hernia bochdalek )
Enam kali lebih sering terjadi pada bagian sebelah kiri. Locus Minoris Resistent di foramen bochdalek. Foramen bochdalek merupakan celah yang terbentuk oleh serabut -serabut diafragma yang saling bersimpangan, yaitu pars lumbalis dan pars cotalis diafragma. Akibatnya menjadi hubungan bebas kedua organ tanpa kantong hernia (baik peritoneum maupun leural). Dengan demikian thorax dipenuhi oleh viscera abdomen dan tidak hanya terjadi colaps pilmo homolateral tetapi juga terjadi pergeseran jantung dan struktur mediastinal kesisi yang berlawanan. Dan dengan demikian menekan pulmo yang berlawanan pula. Keadaan ini cukup gawat dan perlu koreksi segera.
2. Hernia parasternalis ( hernia morgagni )
Locus Minoris Resistent di foramen morgagni. Foramen Morgagni merupakan celah antara perlekatan diafragma pada costa dan sternum dimana bisa dilalui oleh vasa epigastrica superior. Disebabkan pertumbuhan otot yang kurang di sekitar foramen morgagni. Pada infant terbentuk kantong peritoneum yang berisi hepar atau usus. Bila terjadi pada orang dewasa, selain disebabkan karena foramen morgagni yang cukup besar juga dikarenakan faktor-faktor predisposisi lainnya. Isi hernia umumnya lemak pre peritoneal.
3. Tak terbentuknya segmen pleuroperitoneal
Terletak disebelah lateral arcus lumbocostalis. Bisa hanya merupakan celah kecil dimana pleura langsung berhubungan dengan lemak pre peritoneal dari dekat kutub superior ginjal. Bila segmen tak terbentuk sama sekali (congenital absent) terdapat kantong yang merupakan kombinasi pleura dan peritoneum. Yang lebih sering terjadi: celah terletak jauh ke belakang sehingga organ peritoneal mendesak masuk rongga thorax dengan kantong hanya terdiri dari pleura.
b. Akuisital
1. Hernia hiatus oesophagus
Sebetulnya kurang tepat menggolongkan hernia ini pada jenis akuisital, karena untuk terbentuknya kadang ada faktor kongenital, yaitu : hiatus terlalu besar (lebar ) dan oesophagus terlalu pendek bila oesophagus terlalu pendek ( kongenital ) maka ketika lahir telah dijumpai bagian atas ventriculus yang berada di mediastinum posterior. Namun oesophagus pendek dapat juga terjadi secara akuisital, misal akibat kontraktur ( jaringan parut akibat oesophagus peptic ).
Locus Minoris Resistent didekat hiatus oesophagus. Dalam keadaan demikian maka isi hernia adalah oesophagustratic junction yang tertarik keatas. Sedang bila hernia terjadi karena hiatus terlalu besar (lebar) hernia timbul secara perlahan, tergantung ukuran hiatus dan kekuatan otot yang membatasi hiatus. Dalam hal ini maka kantong peritoneum beserta fundus lambung akan mendesak ke hiatus oleh tekanan abdomen dan thorax yang berbeda. Biasanya oesophagastrik juntion pada keadaan ini terletak normal di bawah diafragma.
Dalam keadaan normal oesophagus dan ventriculus membentuk sudut yang runcing sehingga tidak memungkinkan terjadinya reflux. Namun kadang – kadang terdapat kelainan dimana sudut tersebut tidak runcing sehingga ada kemungkinan terjadi reflux.Sehingga cardia bisa masuk ke rongga thorax melalui hiatus.Hernia yang demikian disebut hernia oesophagus tipe sliding ( sudut oesophagus dan ventriculus tumpul ). Ini lain dengan sliding hernia.
Jadi pada hernia histus oesophagus :
- Sudut menjadi tumpul ( normal runcing )
- Cardia dapat masuk ke rongga thorax
- Terjadi reflux
- Rasa seperti gejala – gejala radang oesophagus
- Hernia oesophagus kadang dapat terjadi melalui tempat yang lemah. Pada keadaan ini sudut yang terbentuk normal, namun karena suatu sebab terdapat defek disamping hiatus. Akibat cardia masuk melalui defek tadi.

2.6. Gejala Klinis
Dari anamnesis dapat ditanyakan gejala dan keluhan hernia. Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan atau kemaluan. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring sedangkan pada hernia strangulasi dan inkarserata maka benjolan bersifat irreponible. Hernia yang kecil menyebabkan penderita merasa tidak nyaman (discomfort) sering terjadi pada saat bekerja dan berdiri. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren dan bisa menyebabkan gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi. Pasien dengan hernia indirect mengeluh sensasi “terbakar” akibat tarikan kantung peritoneal. Pada hernia inkarserata yang sudah kronis, biasanya isi hernia adalah omentum, tidak akan menimbulkan perasaan tidak nyaman (discomfort).(1)
Gejala dan tanda hernia berkaitan erat dengan letak dan isi hernia, sedangkan keluhan yang timbul tergantung macam hernia, misalnya:
- Hernia pada anak kecil
Ditanyakan yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intra abdominal yaitu, anak sering menangis, mengejan, dan batuk, sedangkan yang berkaitan dengan phimosis ditanyakan kencing lancar atau tidak.
- Hernia pada orang dewasa
Ditanyakan yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intra abdominal yaitu pekerjaan, aktivitas, penyakit kronis yang diderita (misalnya: batuk kronis, prostat hipertrofi, vasikulolitiasis, multiparitas).
- Hernia Femoralis
Ditanyakan benjolan pada paha dan biasaya diderita oleh wanita, jika isinya kandung kemih akan menimbulkan frekuensi, urgensi, disuria terminal dan hematuria.

Gejala dan tanda Hernia Inkarserata Hernia Strangulata
Nyeri Kolik Menetap
Suhu Badan Normal Normal/meninggi
Denyut Nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

2.7. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Pasien diperiksa dalam keadaan berdiri dan diminta untuk mengejan, Pada saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Ini juga dilakukan untuk membedakan dengan limfadenopati. Benjolan yang terlihat di atas lipat paha menunjukkan hernia inguinalis, sedang di bawah lipat paha menunjukkan hernia femoralis. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema.(1,4)

b. Auskultasi
Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. (2, 6)
c. Palpasi
Pada palpasi akan teraba benjolan berbatas tegas, bisa lunak atau kenyal tergantung dari isi hernia tersebut. Untuk membedakan hernia inguinalis lateralis dan medialis dapat digunakan 3 cara:
- Finger test
Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dari skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. ( 4, 6, 7) Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti hernia inguinalis medialis.
- Siemen test
Dilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian pasien diminta mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.
- Tumb test
Sama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis adalah ibu jari.
- Pada anak kecil pada saat palpasi dari corda maka akan teraba corda yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan dengan menggelitik anak. Maka akan teraba seperti benang sutra yang dikumpulkan (silk sign).
- Diapanoskopi
Untuk melihat apakah ada cairan atau tidak, dilakukan untuk membedakan dengan hidrocele testis. Caranya dengan menyinari scrotum dengan senter yang diletakkan di belakang scrotum. Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan cairan.
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang foto roentgen biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis hernia. Rontgen hanya diperlukan untuk hernia interna, misalnya hernia diafragmatica. Sedangkan USG bisa digunakan untuk menyingkirkan diagnosis massa yang berada di dalam dinding abdomen atau untuk menyingkirkan diagnosis bengkaknya testis.

Jika dicurigai adanya hernia strangulata, maka bisa dilakukan pemeriksaan radiologik berupa:
 Foto rontgen dada untuk menyingkirkan adanya gambaran udara bebas (sangat jarang terjadi).
 Foto abdomen PA dan posisi supine untuk mendiagnosis obstruksi VU untuk mengidentifikasi daerah diluar rongga abdomen.
CT Scan atau USG bisa juga digunakan untuk penegakan dignosis:
 Spigelian atau hernia obturator
 Pada pasien dengan bentuk tubuh yang kurang baik.

Gambar 10. Contoh hasil CT Scan Abdomen
2.8. Diagnosis
Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus.
a. Anamnesis
 Timbul benjolan di lipat paha yang hilang timbul. Pada keadaan lanjut dapat menetap (irreponible), kecuali pada hernia inguinalis medialis tidak terjadi irreponibilis.
 Penonjolan timbul jika tekanan intraabdomen naik.
 Benjolan dapat hilang jika pasien tiduran atau dimasukkan dengan tangan (manual).
 Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada herinia inkarserata.
 Nyeri pada keadaan strangulasi.
 Terdapat faktor-faktor predisposisi.
b. Pemeriksaan Fisik
 Benjolan pada lipat paha atau scrotum dengan batas atas tidak jelas, bising usus (+), transiluminasi (-).
 HIL :
o Terletak diatas ligamentum inguinalis
o Lateral terhadap vasa epigastrika inferior
o Jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan tangan di cincin eksternus teraba tekanan pada ujung jari, jalan keluar hernia tertutup (finger test)
o Bentuk hernia biasanya lonjong
 HIM :
o Terletak diatas ligamentum inguinalis
o Medial terhadap vasa epigastrika inferior
o Jika dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan tangan di cincin eksternus teraba tekanan pada sisi medial dan hernia timbul lagi (finger test)
o Bentuk hernia biasanya bulat
 Hernia femoralis :
o Terletak dibawah ligamentum inguinalis.
Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal.
Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis.(8)

2.9. Diagnosis banding
- Hidrokel
Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif.
- Limpadenopali anguinal
Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.
- Testis ektopik
Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.
- Lipoma/herniasi
Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal.
- Granuloma inguinalis
- Orkitis (1, 2, 3, 4, 6, 8)

2.10. Penatalaksanaan
Penanganan hernia ada dua macam:
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Bukan merupakan tindakan definitive sehingga dapat kambuh kembali. Terdiri atas:
a. Reposisi
Reposisi adalah suatu usaha untuk mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritonii atau abdomen. Reposisi dilakukan secara bimanual. Reposisi dilakukan pada pasien dengan hernia reponibilis dengan cara memakai dua tangan. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. (1, 3, 6)

b. Suntikan
Dilakukan penyuntikan cairan sklerotik berupa alcohol atau kinin di daerah sekitar hernia, yang menyebabkan pintu hernia mengalami sclerosis atau penyempitan sehingga isis hernia keluar dari cavum peritonii.
c. Sabuk Hernia
Diberikan pada pasien dengan hernia yang masih kecil dan menolak dilakukan operasi. Bentuk kepala sabuk seperti kepala ular. Kepala sabuk ditempatkan tepat di pintu hernia supaya menghalangi keluarnya organ intra abdomen.
2. Operatif
Operasi merupakan tindakan paling baik dan dapat dilakukan pada:
- Hernia reponibilis
- Hernia irreponibilis
- Hernia strangulasi
- Hernia incarserata
Tujuan operasi hernia:
- Reposisi isi hernia
- Menutup pintu hernia
- Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut
Dasar indikasi operasi untuk hernia adalah:
- Timing Operasi
o Elektif dilakukan pada hernia reponibilis
o 2 x 24 jam dilakukan pada hernia irreponibilis
o Speed operasi dilakukan untuk hernia incarserata dengan penderita yang mengalami tanda-tanda ileus, tetapi belum terjadi iskemi dan ganggren pada isi hernia.
- Bila keadaan yang mengancam jiwa maka dilakukan Tindakan konservatif dilakukan bila hernia masih reponibilis. Tindakan paliatif dilakukan pada pasien dengan keadaan umum yang jelek dan hernia incarserata untuk mengatasi ileus, baru kemudian dilakukan penutupan hernia.
Operasi hernia dilakukan dalam 3 tahap:
1. Herniotomy
Membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.
2. Hernioraphy
Mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon (penebalan antara tepi bebas m.obliquus intraabdominalis dan m.transversus abdominis yang berinsersio di tuberculum pubicum).
3. Hernioplasty
Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale agar LMR hilang/tertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot. Hernioplasty pada hernia inguinalis lateralis ada bermacam-macam menurut kebutuhannya:
a. Ferguson
Yaitu fuuniculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari m.obliquus eksternus dan internus abdominis dan m.obliquus internus dan m.transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculuc spermaticus di dorsal, kemudian apponeurosis m.obliquus eksternus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi analis inguinalis.
b. Bassini
M.Obliquus internus dan m.transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funiculus spermaticus diletakkan ventral dari m. tadi tetapi dorsal dari apponeurosis m.obliquss eksternus sehingga canalis inguinalis tetap ada. Dengan cara ini kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari canalis inguinalis, sehingga locus minoris resistens hilang.

c. Halstedt
Dilakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minoris resistens. M.Obliquus eksternus abdominalis, m.obliquus internus abdominis dan m.obliquus transversus dijahitkan pada ligamentum inguinal dan meletakkan funiculus spermaticus pada subcutis.
Hernioplasty pada hernia inguinalis media dan hernia femoralis dikerjakan dengan cara Mc.Vay, yaitu dengan menarik m.Obliquus abdominis internal dan m.transversa abdominis serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum Cowperi lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale. Sehingga dengan demikian annulus femoralis tertutup oleh m.obliquus abdominis internus dan contjoint tendon, dan juga m.transversus abdominis.
Operasi hernia pada anak:
Operasi hernia dilakukan tanpa hernioplasty, dibagi menjadi 2 yaitu:
 Anak berumur kurang dari 1 tahun
 Menggunakan teknik Michele Benc. Dilakukan tanpa membuka aaponeurosis m.Abdominis eksternus (tanpa membuka canalis inguinalis medialis) , yaitu mengambil kantong hernia lewat anulus inguinalis medialis, kemudian dilakukan herniotomy dilanjutkan herniorapy (tanpa digantung) dan tanpa hernioplasty.
 Anak berumur lebih dari 1 tahun
 Menggunakan teknik POTT. Canalis Inguinalis dibuka (membuka aponeurosis m.abdominis eksternus) , kemudian dilakukan herniotomy, herniorapy tanpa digantung pada contjoint tendon dan tanpa hernioplasty.
Kontraindikasi operasi:
o Bayi berumur <6>