Karsinoma Prostat, Staging and Grading

II. 1. ANATOMI PROSTAT

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, terletak disebelah inferior vesica urinaria, mengelilingi bagian proksimal urethra ( urethra pars prostatika ), dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gr. Dengan jarak basis ke apek 2-3 cm. Lebar paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.


Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus :
1.lobus medius
2.lobus lateralis ( 2 lobus )
3.lobus anterior
4.lobus posterior

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posretior akan menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tak tampak kareana terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.
Mc. Neal ( 1976 ) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah : zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proksimal dari spincter eksternus di ke 2 sisi dari verumontanum dan dizona periuretral. Ke 2 zona tersebut hanya merupakan 2 % dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara dikanan dari verumontanum di bagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika, disebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan disebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.
Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar yang melekat erat dengan prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostatovesical.

Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :
1.Kapsul anatomis
Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat.
2.Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler.
3.Jaringan kelenjar yang terdiri atas 3 kelompok bagian
a.Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang menghasilkan bahan baku sekret.
b.Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone.
c.Disekitar uretra disebut periuretral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis, bagian posterior dari lobus medius ( lobus postarior ) merupakan bagian yang sering mengalami suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi atau keganasan karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.

Secara histologis prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks selapis dan di bagian basal terdapat sel-sel kuboid, sehinga keseluruhan epitel tampak menyerupai epitel berlapis.

Vascularisasi
Vascularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a. Vesicalis inferior ( cabang dari a. Iliaca interna ). a. hemoroidalis media ( cabang dari a. Mesenterium inferior ) dan a. Pudenda interna ( cabang dari a. Iliaca interna ). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di vesico prostatic junction.

Penyebaran arteri di dalam prostate dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu :
1.kelompok arteri uretra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostatic junction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelenjar periuretral.
2. Kelompok arteri kapsul, menembus sebelah lateral dan memneri beberapacabang yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer ( kelompok kelenjar paraurethral ).

Aliran limfe
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna, iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.

Persarafan
Sekresi dan motor yang mempersarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari hipogastricus dan medula sakral III – IV dari plexus sakralis.

2. FISIOLOGI PROSTAT
Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13 – 32 % dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian stilbestrol.

3. KARSINOMA PROSTAT
A. Definisi
Ca Prostat adalah penyakit kanker yang menyerang kelenjar prostat dimana sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan tidak terkendali. Keganasan prostate merupakan keganasan saluran kemih kedua paling sering dijumpai sesudah keganasan kandung kemih(Sjamsuhidajat).

B. Etiologi
Jarang ditemukan angka kejadian keganasan prostat yang tinggi di dalam satu keluarga. Keganasan prostat sama dengan prostat normal, untuk pertumbuhan dan perkembangannya tergantung pada hormon androgen. Hal ini tidak berarti bahwa karsinoma prostat disebabkan oleh hormon androgen. Banyak keganasan prostat sensitif terhadap hormon, sehingga dapat digunakan pengobatan hormonal.

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah :
1.Usia lanjut
Semakin lanjut usia, resiko terjadinya kanker prostat meningkat dengan bermakna. Pada usia 50, sekitar 33 % pria memiliki tumor prostat kecil. Pada usia 80 sekitar 70 % pria dapat dibuktikan memiliki kanker prostat secara histopatologi (ilmu yang mempelajari tentang penyakit pada jaringan tubuh manusia).
2.Kadar Hormon
Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan resiko kanker prostat. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 alpha-reductase, yang memegang peran penting dalam proses pertumbuhan sel-sel prostate
3.Ras
Orang dari ras kulit hitam memiliki resiko 2 kali lebih besar untuk terjadi kanker prostat dibanding ras lain. Orang-orang asia memiliki insiden kanker prostat yang paling rendah.
4.Riwayat Keluarga
Semakin banyak anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, maka semakin besar resiko anggota keluarga yang lain untuk dapat terkena kanker prostat juga. Bila ada satu anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, maka resiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila ada 2 anggota keluarga, maka resiko meningkat menjadi 2-5 kali.
5.Diet
Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang tinggi (terutama lemak hewani) dan kurang mengandung serat akan meningkatkan resiko terkena kanker prostat.

C. Patofisiologis
Keganasan prostat biasanya beruapa adenokarsinoam yang berasal dari kelenjar prostat yang menjadi hipotrofik pada usia dekade kelima sampai ke tujuh. Karsinoma prostat biasanya berupa lesi multisentrik. Derajad keganasan didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel. Derajad G I yaitu berdeferensiasi baik, dejajad G II yang berdeferensiasi sedang, dan derajad G-III yang berdeferensiasi buruk. Pembagian derajad keganasan ini merupakan indikator pertumbuhan dan progresivitas tumor.
Karsinoma prostat menyebar kekelenjar limfe di panggul kemudian ke kelenjar limfe retroperitoneal atas. Penyebaran hematogen terjadi melalui v. Vertebralis ke tulang lumbal, dan tulang iga, artinya terutama tualang yang berdekatan pada prostat. Metastasis tulang sering bersifat osteoklasik.
Tingkatan penyebaran karsinoma prostat yang lazim dopakai didasarkan pada sistem tingkat penyebaran ” American Urological association ” ( AUA ) dan TNM.

D. Gambaran klinik
Karsinoma prostat stadium A biasanya di temukan secara kebetulan pada pemeriksaan histologik setelah prostatektomi atau TUR. Pada stadium lain karsinoma prostat biasanya ditemukan pada pemeriksaan colok dubur dan teraba nodul.
Karena pada stadium permulaan karsinoma prostat tidak memberikan gejala atau tanda klinik maka kebanyakan penderita baru datang pada stadium lanjut dengan keluhan obstruksi infravesika / LUTS, retensi urune, fematuri, hidronefrosis, gagal ginjal atau tanda metastasis ke tulang atau organ lain, seperti gejala lesi medula spinalis, nyeri pada tulang, fraktur patalogik. Kadang metastasis ketualang pun tidak memberi keluhan yang jelas. Keganasan prostat sering ditemukan secara kebetulan pada penderita yang disangkan menderita hipertrofi prostat, pada pemeriksaan patologik ditemukan karsinoma insidental.
Faktor utama yang berpengaruh pada penyebarannya adalah lokasi kanker. Kemungkinan menyebar lebih besar bila terdapat di apeks atau di basal karena lemahnya kapsul pada lokasi ini. Metastasis hematogenik yang sering terjadi adalah penyebaran ke tulang vertebra lumbal, tualang panggul, tulang femur proksimal, tulang iga, tulang sternum, dan tulang kepala.

Cara penemuan kaesinoma prostat
1.Kebetulan ” sewaktu colok dubur pada penderita asimtomatik
2.Gejala dan tanda obstruksi uretra
a.didapatkan pada colok dubut
b.didapatkan pada pemeriksaan histologik setelah prostatektomi untuk hiperplasia prostat
3.Gejala dan tanda kerena penyusupan ke dalam struktur sekitar prostat seperti rektum ( perubahan pola defekasi atau gengguan defekasi )
4.Gejala dan tanda metastasis di tulang
a.Nyeri
b.Patah tulang patologik

Tingkat penyebaran menurut sistem TNM menurut UICC 1992 :
Tx tumor tidak dapat ditentukan
T0 tumor tidak ada
T1 tidak dapat diraba, penemuan histologik kebetulan
T1a tumor ditemukan tidak sengaja pada TUR ; ≤ 5% merupakan keganasan
T1b tumor ditemukan tidak sengaja pada TUR ; > 5 % merupakan keganasan
T1c tumor ditemukan pada biopsi jarum karena terdapat peningkatan PSA
T2 tumor teraba
T2a pada ≤ ½ lobus
T2b pada ½ - 2 lobus
T2c pada 2 lobus
T3 menembus sampai dan atau vesica seminalis
T3a penyebaran ekstrakapsular unilateral
T3b penyebaran ekstrakapsular unilateral
T3c tumor menginvasi vesica seminalis
T4 tumor terfiksasi atau menginvasi struktur sekitarnya lebih dari vesika seminalis
T4a tumor menginvasi leher bladder dan atau sfingter eksterna dan atau rektum

Nx metastsis kelenjar limfe regional tidak dapt ditentukan
N0 tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 metastasis kelenjar limfe regional ≤ 2 cm
N2 metastasis kelenjar limfe 2-5 cm, atau kelenjar limfe regional multipel, tidak > 5 cm pada dimensi terbesar
N3 metastasis kelenjar limfe regional > 5 cm pada dimensi terbesar

Mx metastasis jauh tidak dapat ditentukan
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 metastasis jauh
M1a meliputi kelenjar limfe nonregional
M1b meliputi tulang
M1c meliputi metastasis jauh yang lain

Gx histopatologik belum ditentukan
G1 berdiferensiasi baik ( anaplasia ringan )
G2 berdiferensiasi sedang ( anaplasia sedang )
G3-4 berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi ( anaplasia berat )

Stadium Kanker
Stadium I T1a N0 M0 G1
Stadium II T1a N0 M0 G2,3-4
T1b N0 M0 setiap G
T1c N0 M0 setiap G
T1 N0 M0 setiap G
T2 N0 M0 setiap G
Stadium III T3 N0 M0 setiap G
Stadium IV T4 N0 M0 setiap G
Setiap T N1 M0 setiap G
Setiap T Setiap N M1 setiap G

4. PEMERIKSAAN
A. Anamnesa
gejala-gejala iritasi (sering kencing/frequency, tergesa-gesa ingin kencing/urgency, sering kencing malam hari/nocturia dan sulit menahan kencing/urge incontinen), atau gejala-gejala obstruksi (kencing harus menunggu lama/hesitancy, pancaran kencing lemah, kencing tidak lampias, terputus-putus/intermittency, dan harus mengedan untuk memulai kencing/straining). Kemudian riwayat keluarga, akan ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang sakit kanker prostat atau meninggal karena kanker prostat. Riwayat makanan (banyak mengkonsumsi lemak jenuh/lemak hewani) juga biasa ditanyakan karena termasuk salah satu faktor resiko.

B. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinarius bagian atas, kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah disertai pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri kotok pinggang. Vesica urinaria dapat apabila sudah terjadi retensi urine total, daerah inguinal juga harus diperhatikan untuk mengetahui ada tidaknya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa naviculare atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, kondiloma daerah meatus. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dimaksudkan untuk medapatkan kelainan diluar traktus urinarius yang perlu untuk menentukan adanya kontra indikasi apabila akan dilakukan tindakan operatif seperti kelainan jantung, hepar atau gangguan pernafasan. Pemeriksaan klinik terpenting adalah pemeriksaan Rectal toucher ( colok dubur ) atau Digital Rectal Examination ( DRE ). Pada pemeriksaan ini dapat mencari adanya kelainan pada prostat yang mencurigakan ke arah kanker prostat, yaitu konsistensi yang keras, adanya nodul (benjolan di permukaan) dan pembesaran prostat yang tidak simetris.


C. Pemeriksaan Laboratorium
1.Pemeriksaan Prostate Specific Antigen (PSA)

PSA merupakan suatu glikoprotein yang secara primer diproduksi oleh sel-sel prostat. Kadar normalnya dalam darah adalah 0-4 ng/ml (nanogram per mililiter). Bila kadarnya antara 4-10 ng/ml, interpretasinya dapat berbeda karena masih bisa normal pada orang yang dalam kondisi tertentu, atau dapat merupakan tanda PPJ maupun kanker. Kadar yang lebih dari 10 ng/ml merupakan tanda yang cukup akurat untuk keberadaan kanker prostat, terutama bila sesuai dengan hasil pemeriksaan colok dubur. Dan pada keadaan ini, untuk memastikan diagnosis maka diperlukan pemeriksaan jaringan prostat yang diambil dengan cara biopsi. Perlu diperhatikan pula bahwa sekitar 43 % penderita kanker prostat dini memiliki nilai PSA kurang dari 4 ng/ml. Beberapa keadaan seperti pemakaian kateter (selang) uretra, pemeriksaan sistoskopi, prostatitis dan ejakulasi dapat meningkatkan nilai PSA pada keadaan tidak adanya kanker prostat. Pemakaian obat untuk PPJ seperti Finasteride dapat menurunkan nilai PSA. Dengan demikian dapat terjadi nilai positif palsu dan negatif palsu. Untuk mempertajam nilai diagostik PSA, terutama pada penderita dengan nilai PSA 4-10 ng/ml, digunakan nilai densitas PSA dan nilai rasio PSA bebas dengan PSA total.

2.Pemeriksaan USG transrektal ( TURS )
Pemeriksaan ini sudah digunakan secara rutin di klinik-klinik urologi sebagai salah satu prosedur pemeriksaan pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian bawah. Pemeriksaan dapat dilakukan saat rawat jalan dan tidak memerlukan persiapan khusus. Pada pemeriksaan ini dapat dinilai volume prostat dan adanya lesi hypoechoic atau hyperechoic yang mencurigakan adanya kanker prostat. Selain itu USG transrektal (TRUS) ini juga dapat digunakan sebagai pembimbing (guide) saat melakukan biopsi prostat.

3.Pemeriksaan Biopsi
Harus dikerjakan untuk menentukan diagnosis pasti. Pasien biasanya diberikan antibiotika sebelum dilakukan tindakan, untuk mencegah kemungkinan infeksi akibat tindakan.
Biopsi prostat sebaiknya dikerjakan secara rutin pada keadaan:
1.Kecurigaan keganasan dari pemeriksaan colok dubur
2.Adanya lesi hypoechoic atau hyperechoic pada pemeriksaan TRUS
3.Nilai PSA lebih dari 10 ng/ml
4.Nilai densitas PSA lebih dari 0,15 (bila PSA 4-10 ng/ml)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk menentukan derajat kanker (cancer staging) yang akan menjadi salah satu dasar pemilihan pengobatan.
4.CT scan dan MRI

Apabila diagnosa sudah ditegakkan, maka perlu dilakukan pemeriksaan CT scan untuk melihat apakah ada tanda tanda metastasis kekelenjar limfe regional maupun aorta, dibandingkan TRUS, MRI lebih akurat dalam menentukan luas ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau ke vesica seminalis.

5. Bone scan

Pemeriksaan sintigrafi pada tulang dipergunakan untuk mencari metastasis hematogen pada tulang. Meskipun pemeriksaan ini cukup sensitif tetapi beberapa kelainan tulang juga memberikan hasil positif palsu, antara lain pada : artritis degeneratif pada tulang belakang, penyakit paget, setelah sembuh dari cedera patah tulang, atau adanya penyakittulang yang lain. Karena itu dalm hal ini perlu dikonfirmasikan dengan foto polos pada daerah yang dicurigai.

5. DIAGNOSIS BANDING
Terabanya nodul pada prostat mengarahkan kebeberapa diagnosa banding selain karsinoma prostat yaitu : tuberculosis, prostatitis granulomatosis, dan batu dalam kelenjar prostat. Untuk itu selain pemeriksaan radiologi,mutlak dilakukan biopsi prostat.

6. MANAJEMEN
Tindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat tergantung pada stadium, umur harapah hidup adn derajad diferensiasinya.seperti pada tabel.

Stadium
Alternatif terapi
T1 - T2 ( A – B )

T3 – T4 ( C )

N atau M
Radikal prostatektomi
Observasi ( pasien tua )
Radiasi
Prostatektomi
Radiasi
Hormonal

1. Observasi
Ditujukan untuk pasien dalam stadium T1 dengan umur harapan hidup kurang dari 10 tahun. Observasi seumur hidup sebab sebagian besar tidak berkembang menjadi stadium lanjut atau invasi. Kelangsungan hidup penderita stadium A1 yang tidak diberikan penanganan, tidak berbeda dari orang tua tanpa kasrinoma prostat.

2. Prostatektomi radikal
Pasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk menjalani prostatektomi radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis, dan diseksi kelenjar limfe regional di panggul. Pembedahan ini dapat dilakukan secara retropubik maupaun parineal. Hanya saja operasi ini dapat menimbulkan penyulit antara lain perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkotinensia. Tetapi dengan teknik nerve sparring yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari sehingga timbulnya disfungsi ereksi dapat diperkecil

3. Radiasi
Ditujukan untuk pasien tua atau pesien dengan tumor yang telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadenektomi yang dapat dikerjakan dengan operasi terbuka maupun laparaskopik.

4. Terapi hormonal
Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep dari Hugins yaitu : ” Sel epitel prostat akan mengalami atrifi jika sumber androgen ditiadakan ”. Sumber androgen ditiadakan dengan cara pembedahan atau medikamentosa. Menghilangkan sumber androgen yang hanya berasal dari testis menurut labrie belum cukup, karena madih ada sumber androgen dari kelenjar suprarenal yaitu sebesar ± 10% dari seluruh testosteron yang beredar didalam tubuh. Untuk itu labrie menganjurkan untuk melakukan blokade androgen total. Bermacam-macam cara dan jenis obat untuk terapi hormonal terdapat pada tabel.

7. PRONGNOSIS
Perjalanan penyakit adenocarsinoma prostat sangat bervariasi penderita – penderita dengan stadium dan derajad tumor yang sama belum tentu mempunyai prognosis yang serupa. Sampai saat ini belum ditemukan adanya petanda tumor yang dapat meramalkan prognosis penyakit ini.


DAFTAR PUSTAKA

1. Reksoprodjo, S, dkk, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Penerbit Fakultas Kedokteran UI, 1994 ; 180
2. Syansu Hidayat, R, Win De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit ECG, Edisi revisi 1997; 1064
3. Mansjoer, A, dkk, Kapita Selekta Indonesia ,Penerbit Media Aesculapius, FK UI, 2000; 399
4. Wilson, L, Price, S, Patofisiologi, Penerbit ECG, Edisi 6, 2006; 1323
5. Anonim, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Kusus, Jakarta, Aksana Medisina, 1997
6. Priyanto, J, Benigna Prostat Hiperplasi, Semarang, Subbagian Bedah Urologi FK Undip
7. Purnomo, B, Buku Kuliah Dasar-dasar Urologi, Jakarta: CV. Sagung Seto, 2000
8. http://www.prostatecancerfuondation.org
9. http://www.cancer.gov