2.1. Anatomi dan Fisiologi Payudara
Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara.
Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mammaria interna, a.torakalis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.
Penyaluran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaluran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timmbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobularis dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
2.2. Tumor Payudara Jinak
Kelainan Fibrokistik
Kelainan fibrokistik mencakup perubahan baik pada jaringan glandular maupun stroma. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini termasuk adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Perubahan fibrokistik adalah penyebab tumor yang terbanyak pada wanita berusia 30 sampai 50 tahun. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Keluhan-keluhan dari perubahan fibrokistik biasanya berhenti setelah menopause namun bisa menjadi lebih lama jika wanita tersebut melakukan terapi sulih hormon.
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
Fibrosis
Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.
Kista
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.
Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista.
Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista muncul seminggu atau 2 minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kafein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontroversial di kalangan medis.
Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammografi dan ultrasound (sonogram). Ultrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentifikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat.
Kebanyakan kista yang simpel dapat digambarkan dengan baik, yaitu memiliki tepi yang khas, dan sinyal ultrasound dapat dengan mudah melewati. Walaupun begitu, beberapa kista didapatkan dengan tingkat ekoik internal yang rendah yang menyulitkan ahli radiologi untuk mendiagnosis sebagai kista tanpa mengeluarkan cairan. Tipe kista yang seperti ini disebut kista kompleks. Walaupun kista kompleks tersebut terlihat sebagai massa yang solid, namun kista tersebut bukanlah kanker.
Dalam keadaan tertentu, kista dapat menimbulkan nyeri yang hebat. Mengeluarkan isi kista dengan aspirasi jarum halus akan mengempiskan kista dan mengurangi ketidaknyamanan. Beberapa ahli radiologis memasukkan udara ke daerah tersebut setelah drainase untuk meminimalkan kemungkinan kista muncul lagi. Apabila cairan dari kista tampak seperti darah atau terlihat mencurigakan, cairan tersebut harus diperiksakan ke laboratorium patologi untuk dilihat di bawah mikroskop. Cairan kista yang normal dapat berwarna kuning, coklat, hijau , hitam, atau berwarna seperti susu.
Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.
Hiperplasi Epitelial
Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara.
Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.
Adenosis
Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba.
Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.
Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tidak lagi ditemukan.
Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa adolescen fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi).
Pada umumnya dokter menyarankan untuk dilakukannya pengangkatan fibroadenoma terutama jika pertumbuhan terus berlangsung atau terjadi perubahan bentuk payudara. Terkadang (terutama pada usia petengahan atau wanita usia dewasa) tumor ini akan berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya tanpa terapi apapun. Dalam hal ini, selama dokter yakin massa tersebut adalah benar-benar fibroadenoma dan bukan kanker payudara, pembedahan untuk mengangkat fibroadenoma mungkin tidak diperlukan. Pendekatan ini berguna untuk wanita dengan fibroadenoma yang multipel yang tidak berlanjut pertumbuhannya.
Pada beberapa kasus, pengangkatan fibroadenoma multipel berarti mengangkat sejumlah besar jaringan payudara sekitar yang normal, sehingga menyebabkan jaringan parut yang akan mengubah bentuk dan tekstur payudara. Hal ini juga nantinya akan menyebabkan hasil pemeriksaan fisik serta mammografi menjadi sulit untuk diinterpretasikan. Sangat penting bagi wanita yang tidak melakukan pengangkatan fibroadenoma tersebut untuk memeriksakan payudaranya secara teratur untuk meyakinkan bahwa massa tersebut tidak berlanjut pertumbuhannya. Terkadang satu atau lebih fibroadenoma akan tumbuh setelah salah satu fibroadenoma diangkat. Hal ini berarti bahwa fibroadenoma baru telah terbentuk dan bukanlah fibroadenoma yang lama yang tumbuh kembali.
Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)
Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun.
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop. Secara histologis, tumor filoides dapat diklasifikasikan menjadi jinak, ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih diragukan).
Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase. Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pangangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas diterapi dengan melakukan pengangkatan tumor disertai jaringan sekitar yang lebih luas lagi, atau mastektomi bila perlu. Tumor filoides tidak berespon terhadap terapi hormon dan hampir sama dengan kanker payudara yang berespon terhadap kemoterapi atau radiasi.
Papilloma Intraduktal
Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial.
Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram.
Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola.
Tumor Sel Granular
Tumor sel granular biasanya terdapat pada mulut atau kulit, namun dalam jumlah yang jarang dapat ditemukan juga di payudara. Kebanyakan tumor sel granular pada saat perabaan dapat digerakkan, konsistensi keras, berdiameter antara ½ sampai 1 inchi. Konsistensinya yang keras terkadang mengacaukan diagnosisnya dengan kanker, namun aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dapat dilakukan untuk membedakannya.
Tumor ini diatasi dengan cara mengangkat tumor beserta sedikit jaringan normal disekelilingnya. Tumor sel granular tidak akan meningkatkan resiko pada wanita untuk terjadinya kanker payudara di kemudian hari.
Ektasia Duktus
Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.
Nekrosis Lemak
Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.
Mastitis
Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan.
Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.
2.3. Tumor Payudara Ganas (Karsinoma Mamma)
Etiologi dan faktor resiko
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 sampai 3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pre menopause. Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia, makin lanjut usia resiko menderita kanker makin tinggi.
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko. Resiko karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.
Klasifikasi
Klasifikasi histologi :
Malignant (Carcinoma)
1.Non invasive carcinoma
a.Non invasive ductal carcinoma
b.Lobuler carcinoma in situ
2.Invasive carcinoma
a.Invasive ductal carcinoma
b.Papillobular carcinoma
c.Solid-tubular carcinoma
3.Special types
a.Mucinous carcinoma
b.Medullary carcinoma
c.Invasive lobular carcinoma
d.Adenoid cystic carcinoma
e.Squamous cell carcinoma
f.Spindel cell carcinoma
g.Apocrine carcinoma
h.Carcinoma with cartilaginous and or osseous mataplasia
i.Tubular carcinoma
j.Secretary carcinoma
k.Others
4.Paget’s disease
Klasifikasi berdasarkan derajat diferensiasi histologis :
G1 : Derajat keganasan rendah
G2 : Derajat keganasan sedang
G3 : Derajat keganasan tinggi
Klasifikasi stadium TNM :
T = Ukuran tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic: Adanya mikroinvasi ≤ 0,1 cm
T1a : Tumor dengan ukuran 0,1-0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran 0,5-1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran 1-2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran 2-5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran > 5 cm
T4 : Tumor ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulcerasi, nodul satelit pada kulit pada 1
payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelanjar getah bening regional
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastase KGB
N1 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila
N2a : Metastase pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke
struktur lain
N2b : Metastase hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak
terdapat metastase pada KGB aksila
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase KGB
aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB aksila; atau metastase pada KGB
supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase pada KGB aksila atau
mamaria interna
N3a : Metastase ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastase ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastase ke KGB supraklavikular
M = Metastase jauh
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh
Stadium :
0 : Tis N0 M0
I : T1 N0 M0
IIA : T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
IIB : T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA : T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB : T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
IIIC : TiapT N3 M0
IV : TiapT TiapN M1
Patofisiologi
Payudara normal
↓
Hiperplasia ( penambahan jumlah sel)
↓
Atipikal hiperplasia (penambahan jumlah sel yang abnormal, pertanda kanker payudara)
↓
Carcinoma in situ (kanker telah terjadi namun tergantung duktus atau lobulus dimana kanker tersebut bermula)
↓
Invasive cancer (kanker terdapat dan telah menyebar dimulai dari duktus atau lobulus dimana kanker tersebut berasal)
Prosedur diagnostik
Pemeriksaan klinis :
Anamnesis :
1.Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi dan sejak kapan
Krusta pada areola
Kelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
2.Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sakit kepala hebat, dll
3.Faktor-faktor resiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusui
Riwayat menstruasi
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
Pemeriksaan fisik :
1.Status generalis
2.Status lokalis
Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis, dan dinding dada.
Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange, ulserasi.
Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge.
Status kelenjar getah bening aksila, infraklavikular, dan supraklavikular : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastase : lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak).
Pemeriksaan Radiodiagnostik / imaging :
1.Diharuskan :
USG payudara dan mammografi untuk tumor berdiameter > 3 cm
Foto toraks
USG abdomen (hepar)
2.Atas indikasi :
Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5 cm)
CT scan
Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – sitologi :
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.
Catatan : belum merupakan gold standard.
Pemeriksaan Histopatologi (gold standard diagnostik) :
1.Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.
2.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
Core biopsy
Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <> 3 cm sebelum operasi definitif
b.inoperabel
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional)
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia klinik yang sesuai dengan kemungkinan metastase.
Penatalaksanaan :
1.Operasi
BCS (Breast Conserving Surgery)
Simpel mastektomi
Radikal mastektomi
2.Radiasi
Primer
Adjuvan
Paliatif
3.Kemoterapi
Harus kombinasi
Kombinasi yang dipakai :
a.CMF
b.CAF, CEF
c.Taxane + Doxorubicin
d.Capecetabin
4.Hormonal terapi
Ablative : Bilateral ovarektomi
Additive : Tamoxifen
Optional : Aromatose inhibitor, GnRH, dsb.
5.Molecular targeting therapy (terapi biologi)
DAFTAR PUSTAKA
1.Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.
2.Komite Medik RSUP DR.Sardjito, 1999. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. Sardjito. Yogyakarta : Penerbit Medika FK UGM.
3.Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, 2002. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara.
4.Santen, Richard dan Mansel, Robert, 2005. Benign Breast Disorder, The New England Journal Of Medicine, 353 : 275-85.
5.Chaudhary, A., Qureshi, K., Rasul, S., Bano, A., 2003. Journal Of Surgery Pakistan, vol. 8 no.3.
6.http://www.medem.com/MedLB/article_detailb.cfm?article_ID=ZZZ3F9G56JC
7.http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri_2_6xbenign_breast_conditions_59.asp
8.http://www.imaginis.com/breasthealth/benignbreast condition.htm
Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara.
Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mammaria interna, a.torakalis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.
Penyaluran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaluran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timmbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobularis dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
2.2. Tumor Payudara Jinak
Kelainan Fibrokistik
Kelainan fibrokistik mencakup perubahan baik pada jaringan glandular maupun stroma. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini termasuk adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Perubahan fibrokistik adalah penyebab tumor yang terbanyak pada wanita berusia 30 sampai 50 tahun. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Keluhan-keluhan dari perubahan fibrokistik biasanya berhenti setelah menopause namun bisa menjadi lebih lama jika wanita tersebut melakukan terapi sulih hormon.
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
Fibrosis
Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.
Kista
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.
Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista.
Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista muncul seminggu atau 2 minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kafein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontroversial di kalangan medis.
Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammografi dan ultrasound (sonogram). Ultrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentifikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat.
Kebanyakan kista yang simpel dapat digambarkan dengan baik, yaitu memiliki tepi yang khas, dan sinyal ultrasound dapat dengan mudah melewati. Walaupun begitu, beberapa kista didapatkan dengan tingkat ekoik internal yang rendah yang menyulitkan ahli radiologi untuk mendiagnosis sebagai kista tanpa mengeluarkan cairan. Tipe kista yang seperti ini disebut kista kompleks. Walaupun kista kompleks tersebut terlihat sebagai massa yang solid, namun kista tersebut bukanlah kanker.
Dalam keadaan tertentu, kista dapat menimbulkan nyeri yang hebat. Mengeluarkan isi kista dengan aspirasi jarum halus akan mengempiskan kista dan mengurangi ketidaknyamanan. Beberapa ahli radiologis memasukkan udara ke daerah tersebut setelah drainase untuk meminimalkan kemungkinan kista muncul lagi. Apabila cairan dari kista tampak seperti darah atau terlihat mencurigakan, cairan tersebut harus diperiksakan ke laboratorium patologi untuk dilihat di bawah mikroskop. Cairan kista yang normal dapat berwarna kuning, coklat, hijau , hitam, atau berwarna seperti susu.
Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.
Hiperplasi Epitelial
Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara.
Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.
Adenosis
Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba.
Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.
Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tidak lagi ditemukan.
Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa adolescen fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi).
Pada umumnya dokter menyarankan untuk dilakukannya pengangkatan fibroadenoma terutama jika pertumbuhan terus berlangsung atau terjadi perubahan bentuk payudara. Terkadang (terutama pada usia petengahan atau wanita usia dewasa) tumor ini akan berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya tanpa terapi apapun. Dalam hal ini, selama dokter yakin massa tersebut adalah benar-benar fibroadenoma dan bukan kanker payudara, pembedahan untuk mengangkat fibroadenoma mungkin tidak diperlukan. Pendekatan ini berguna untuk wanita dengan fibroadenoma yang multipel yang tidak berlanjut pertumbuhannya.
Pada beberapa kasus, pengangkatan fibroadenoma multipel berarti mengangkat sejumlah besar jaringan payudara sekitar yang normal, sehingga menyebabkan jaringan parut yang akan mengubah bentuk dan tekstur payudara. Hal ini juga nantinya akan menyebabkan hasil pemeriksaan fisik serta mammografi menjadi sulit untuk diinterpretasikan. Sangat penting bagi wanita yang tidak melakukan pengangkatan fibroadenoma tersebut untuk memeriksakan payudaranya secara teratur untuk meyakinkan bahwa massa tersebut tidak berlanjut pertumbuhannya. Terkadang satu atau lebih fibroadenoma akan tumbuh setelah salah satu fibroadenoma diangkat. Hal ini berarti bahwa fibroadenoma baru telah terbentuk dan bukanlah fibroadenoma yang lama yang tumbuh kembali.
Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)
Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun.
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop. Secara histologis, tumor filoides dapat diklasifikasikan menjadi jinak, ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih diragukan).
Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase. Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pangangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas diterapi dengan melakukan pengangkatan tumor disertai jaringan sekitar yang lebih luas lagi, atau mastektomi bila perlu. Tumor filoides tidak berespon terhadap terapi hormon dan hampir sama dengan kanker payudara yang berespon terhadap kemoterapi atau radiasi.
Papilloma Intraduktal
Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial.
Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram.
Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola.
Tumor Sel Granular
Tumor sel granular biasanya terdapat pada mulut atau kulit, namun dalam jumlah yang jarang dapat ditemukan juga di payudara. Kebanyakan tumor sel granular pada saat perabaan dapat digerakkan, konsistensi keras, berdiameter antara ½ sampai 1 inchi. Konsistensinya yang keras terkadang mengacaukan diagnosisnya dengan kanker, namun aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dapat dilakukan untuk membedakannya.
Tumor ini diatasi dengan cara mengangkat tumor beserta sedikit jaringan normal disekelilingnya. Tumor sel granular tidak akan meningkatkan resiko pada wanita untuk terjadinya kanker payudara di kemudian hari.
Ektasia Duktus
Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.
Nekrosis Lemak
Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.
Mastitis
Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan.
Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.
2.3. Tumor Payudara Ganas (Karsinoma Mamma)
Etiologi dan faktor resiko
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 sampai 3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pre menopause. Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia, makin lanjut usia resiko menderita kanker makin tinggi.
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko. Resiko karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.
Klasifikasi
Klasifikasi histologi :
Malignant (Carcinoma)
1.Non invasive carcinoma
a.Non invasive ductal carcinoma
b.Lobuler carcinoma in situ
2.Invasive carcinoma
a.Invasive ductal carcinoma
b.Papillobular carcinoma
c.Solid-tubular carcinoma
3.Special types
a.Mucinous carcinoma
b.Medullary carcinoma
c.Invasive lobular carcinoma
d.Adenoid cystic carcinoma
e.Squamous cell carcinoma
f.Spindel cell carcinoma
g.Apocrine carcinoma
h.Carcinoma with cartilaginous and or osseous mataplasia
i.Tubular carcinoma
j.Secretary carcinoma
k.Others
4.Paget’s disease
Klasifikasi berdasarkan derajat diferensiasi histologis :
G1 : Derajat keganasan rendah
G2 : Derajat keganasan sedang
G3 : Derajat keganasan tinggi
Klasifikasi stadium TNM :
T = Ukuran tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic: Adanya mikroinvasi ≤ 0,1 cm
T1a : Tumor dengan ukuran 0,1-0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran 0,5-1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran 1-2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran 2-5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran > 5 cm
T4 : Tumor ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulcerasi, nodul satelit pada kulit pada 1
payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelanjar getah bening regional
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastase KGB
N1 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila
N2a : Metastase pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke
struktur lain
N2b : Metastase hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak
terdapat metastase pada KGB aksila
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase KGB
aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB aksila; atau metastase pada KGB
supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase pada KGB aksila atau
mamaria interna
N3a : Metastase ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastase ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastase ke KGB supraklavikular
M = Metastase jauh
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh
Stadium :
0 : Tis N0 M0
I : T1 N0 M0
IIA : T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
IIB : T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA : T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB : T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
IIIC : TiapT N3 M0
IV : TiapT TiapN M1
Patofisiologi
Payudara normal
↓
Hiperplasia ( penambahan jumlah sel)
↓
Atipikal hiperplasia (penambahan jumlah sel yang abnormal, pertanda kanker payudara)
↓
Carcinoma in situ (kanker telah terjadi namun tergantung duktus atau lobulus dimana kanker tersebut bermula)
↓
Invasive cancer (kanker terdapat dan telah menyebar dimulai dari duktus atau lobulus dimana kanker tersebut berasal)
Prosedur diagnostik
Pemeriksaan klinis :
Anamnesis :
1.Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi dan sejak kapan
Krusta pada areola
Kelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
2.Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sakit kepala hebat, dll
3.Faktor-faktor resiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusui
Riwayat menstruasi
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
Pemeriksaan fisik :
1.Status generalis
2.Status lokalis
Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis, dan dinding dada.
Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange, ulserasi.
Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge.
Status kelenjar getah bening aksila, infraklavikular, dan supraklavikular : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastase : lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak).
Pemeriksaan Radiodiagnostik / imaging :
1.Diharuskan :
USG payudara dan mammografi untuk tumor berdiameter > 3 cm
Foto toraks
USG abdomen (hepar)
2.Atas indikasi :
Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5 cm)
CT scan
Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – sitologi :
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.
Catatan : belum merupakan gold standard.
Pemeriksaan Histopatologi (gold standard diagnostik) :
1.Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.
2.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
Core biopsy
Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <> 3 cm sebelum operasi definitif
b.inoperabel
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional)
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia klinik yang sesuai dengan kemungkinan metastase.
Penatalaksanaan :
1.Operasi
BCS (Breast Conserving Surgery)
Simpel mastektomi
Radikal mastektomi
2.Radiasi
Primer
Adjuvan
Paliatif
3.Kemoterapi
Harus kombinasi
Kombinasi yang dipakai :
a.CMF
b.CAF, CEF
c.Taxane + Doxorubicin
d.Capecetabin
4.Hormonal terapi
Ablative : Bilateral ovarektomi
Additive : Tamoxifen
Optional : Aromatose inhibitor, GnRH, dsb.
5.Molecular targeting therapy (terapi biologi)
DAFTAR PUSTAKA
1.Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.
2.Komite Medik RSUP DR.Sardjito, 1999. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. Sardjito. Yogyakarta : Penerbit Medika FK UGM.
3.Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, 2002. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara.
4.Santen, Richard dan Mansel, Robert, 2005. Benign Breast Disorder, The New England Journal Of Medicine, 353 : 275-85.
5.Chaudhary, A., Qureshi, K., Rasul, S., Bano, A., 2003. Journal Of Surgery Pakistan, vol. 8 no.3.
6.http://www.medem.com/MedLB/article_detailb.cfm?article_ID=ZZZ3F9G56JC
7.http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri_2_6xbenign_breast_conditions_59.asp
8.http://www.imaginis.com/breasthealth/benignbreast condition.htm
No comments:
Post a Comment